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糖尿病肾脏病的诊治2024(全文)

糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease,DKD)是我国的常见病与

多发病，同时也是引起终末期肾脏病的主要原因，加强DKD早期防治具

有重要意义。目前国内外已颁布了多个针对DKD诊断、治疗及管理的临

床指南或专家共识，为临床防治DKD提供了重要指导意见，但对DKD患

者这一特殊人群，规范诊疗、细化管理、合理用药等问仍需不断完善。

01糖尿病肾脏病概念的演变

糖尿病可并发各种肾脏损伤，主要包括肾小球硬化、肾小动脉硬化、

肾盂肾炎及肾乳头坏死等。2007年以前，使用的是糖尿病肾病(diabetic

nephropathy,DN)这一概念。传统意义上的DN—般指肾小球硬化症,

具有区别于其他肾脏疾病的特殊病理改变。但糖尿病肾病临床表现变化极

大，其临床表现主要取决于所处的分期及肾功能减退程度，糖尿病肾病的

临床诊断标准并不统一，往往把糖尿病患者出现的各种肾脏损伤都笼统称

为DN,造成一定混乱。2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病预

后质量倡议(kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative,KDOQI),简

称NKF/KDOQI,提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者

之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病(chronickidneydisease,KD)分

型匹配，建议用DKD代替DN,同时保留糖尿病肾小球病变(diabetic

glomerulopathy,DG)这一术语作为病理证实的糖尿病肾脏病变［1L这

一概念提出后也引起了临床肾病、内分泌及病理学专家的关注，直到2014

年，美国糖尿病学会(ADA)与NKF对DKD”概念达成共识，建议使

用DKD”代替DN”,指出DKD”是由DM弓|起的KD[1-2目

前美国肾脏基金会-肾脏病患者预后质量倡议(NKF-KDOQI1改善全球肾

脏病预后组织(KDIGOXADA、肾脏疾病卫教防治计划(NKDEP1英国

国民医疗服务(NHS)以及中华医学会糖尿病学分会(DS)等均已采用

DKD这一概念。DS微血管并发症学组和中华医学会肾脏病学分会专家

组分别制定了DKD的防治指南，但中文名称还是略有不同，前者指南中

将DKD翻译为糖尿病肾脏病，后者指南则翻译为糖尿病肾脏疾病”。

02糖尿病肾脏病临床表现的异质性及应对

目前国内外指南或专家共识一致认为尿蛋白/肌酊比值(UAR)30

mg/g或24h尿白蛋白230mg/24h和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)

60mhmin-l-(1.73m2)-l是DKD诊断的必要条件，持续存在的白蛋白

尿和(或)eGFR下降、同时排除其他原因弓I起的KD，即可做出DKD

的临床诊断。DKD的临床诊断既明确又简单，但在做出临床诊断过程中，

需要注意以下几个方面。

2.1尿白蛋白检测方法及干扰因素对结果的可能影响

由于24h尿标本收集不便，而随机点收集UAR相对稳定，标本收

集更方便［1］,故指南推荐使用随机尿UAR作为主要评价指标［3L同

时2019年KDIGO专家会议指出随机尿UAR与24h尿白蛋白测量之间

一致性差，建议当需要针对蛋白尿的微小变化使用某些高危药物时，可测

定24h尿蛋白(或24h尿白蛋白)［4L另外也应注意个体内尿白蛋白

排泄的变异性对检测结果的影响，研究发现个体内尿白蛋白排泄变异系数

接近40%。因此白蛋白尿的判断不能仅仅依据一次检查结果，需要在3〜

6个月内重复检查UAR或24h尿白蛋白，3次中有2次达到或超过临

界值，并排除其他干扰因素。多种因素可影响尿白蛋白排泄，如剧烈运动、

发热、明显高血糖、明显高血压、感染、充血性心力衰竭、妊娠等均可导

致一过性尿白蛋白排泄增高［1,5L

2.2尿UAR不能完全替代24h尿蛋白检测

尿UAR是筛