临床输血前评估及输血后效果评价表（电子版共1页）.doc

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临床输血前评估及输血后效果评价表

姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号

输血前（术前）评估

病历摘要：

输血前相关检查：

WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%

PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec

输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无

准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否

ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-

用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否

申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他

备注：

医师签字：上级医师审核签字：年月日

输血过程及输血后效果评价

实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他

输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分

输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉

手术情况：

输血前用药：用药目的：

输血过程病情变化：采取措施：

输血反应：采取措施：

输血后相关检查：

WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%

PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec

输血效果：□满意/□欠佳/□无效

备注：

医师签字：上级医师审核签字：年月日

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