《安宁疗护服务规范》（DB34T4956-2024）.pdfVIP

ICS11.020

CCSC05

34

安徽省地方标准

DB34/T4956—2024

安宁疗护服务规范

Specificationforhospicecareservice

2024-09-14发布2024-10-14实施

安徽省市场监督管理局发布

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DB34/T4956—2024

目次

前言III

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4服务原则1

5基本要求2

5.1床位设置2

5.2病区设置2

5.3人员配置2

5.4人员培训2

5.5安全管理2

6服务对象3

7服务形式3

7.1门诊服务3

7.2住院服务3

7.3社区服务3

7.4居家服务3

8服务流程3

8.1接诊3

8.2识别3

8.3告知4

8.4评估4

8.5计划4

8.6实施4

9服务评价5

附录A（规范性）安宁疗护病区设置要求6

附录B（规范性）安宁疗护服务团队人员职责7

附录C（资料性）卡氏功能状态评分表（KPS）9

附录D（资料性）姑息功能评分表（PPS）10

附录E（资料性）安宁疗护服务知情同意书11

附录F（资料性）安宁疗护服务意愿确认书12

附录G（资料性）简明疼痛评估量表(BPI)13

附录H（资料性）安德森症状评估量表（MDASI)15

I

DB34/T4956—2024

附录I（资料性）心理痛苦评估表17

附录J（资料性）社会支持评定量表（SSRS）19

附录K（资料性）家系图示例21

附录L（资料性）姑息预后指数（PPI）22

附录M（资料性）临终患者病情（生存期）评估表23

附录N（规范性）麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书25

II

DB34/T4956—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）提出。

本文件由安徽省卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽省肿瘤医院、安徽医科

大学第一附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、合肥市第一人民医院、

阜阳市人民医院、皖南医学院弋矶山医院。

本文件主要起草人：胡成文、朱小明、顾道琴、孙丽、潘玉芹、殷实、李彩云、李凤侠、孔令锁、

杨艾影、杨守梅、单新莉、唐志红、刘艺颍、谢发琴、王晓倩、刘筝筝、曹艳宏、李峰、李洁、许宝惠。