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医院自律合规管理制度

第一章总则

为确保医院各项活动、流程和行为的规范性，提升医疗服务质量，保护患者权益，依据国家医疗卫生法律法规及行业标准，结合医院实际情况，特制定本自律合规管理制度。该制度旨在建立科学合理的管理框架，促进医院自律合规工作的有效落实。

第二章制度目标

本制度的主要目标包括：

1.规范管理：明确医院各项活动、流程和行为的规范要求，确保合规经营。

2.提升质量：通过合规管理，提升医疗服务质量和患者满意度。

3.保护权益：保障患者、医务人员及其他相关方的合法权益，防范法律风险。

4.促进文化：营造医院自律合规文化，提高全体员工的合规意识。

第三章适用范围

本制度适用于医院全体员工，包括医务人员、行政管理人员及其他相关人员。制度涵盖医院的各项业务活动，包括但不限于：

1.医疗行为与质量管理

2.药品和耗材管理

3.财务管理与审计

4.人力资源管理

5.患者信息保护

第四章管理规范

1.合规责任

-各科室负责人是本部门合规管理的第一责任人，负责落实合规管理制度，确保本部门活动符合相关法规及医院规定。

-设立合规管理专员，负责日常合规检查、培训及记录。

2.文件管理

-所有涉及合规的文件（如协议、报告、标准操作程序等）应进行编号、归档和定期审核，确保文件的准确性和有效性。

3.培训与宣传

-定期组织合规管理培训，提高员工对法律法规及医院内部规定的认识。

-通过海报、内部刊物等形式进行合规知识的宣传，增强全体员工的合规意识。

4.质量控制

-建立医疗质量控制体系，定期对医疗活动进行评估，确保医疗服务质量符合标准。

-对医疗差错及投诉事件进行调查和分析，及时整改，防范类似事件的再次发生。

第五章操作流程

1.合规审核流程

-所有新项目和重大活动需提交合规管理专员审核，审核内容包括法律合规性、伦理合规性及风险评估。

-合规管理专员应在10个工作日内完成审核，并将审核结果反馈相关部门。

2.投诉与反馈流程

-医院设立投诉热线和意见箱，方便患者及员工提出意见和建议。

-投诉事项应在3个工作日内进行初步调查，7个工作日内反馈处理结果。

3.风险评估流程

-开展定期风险评估，对医院各项业务活动进行风险识别、分析和评估。

-风险评估报告应提交给医院管理层，并制定相应的整改措施。

第六章监督机制

1.内部监督

-成立医院自律合规委员会，定期召开会议，审议合规管理工作，评估制度实施效果。

-各科室应定期向合规管理专员报告合规情况，发现问题及时整改。

2.外部监督

-积极配合政府监管部门和行业协会的检查、审计和评估，确保医院合规管理的透明性。

-定期向社会公众发布医院自律合规管理情况，接受社会监督。

第七章评估与改进

1.评估机制

-每年组织一次全面的合规管理评估，评估内容包括制度执行情况、合规文化建设、风险管理等。

-评估结果应形成书面报告，向全院通报。

2.制度修订

-本制度应根据法规变化、医院发展及实际情况定期修订，确保其有效性与适应性。

-修订意见由各科室提出，合规管理专员负责整理和审核，报院领导审批后实施。

附则

1.本制度由医院自律合规委员会解释，自颁布之日起实施。

2.本制度的实施细则由各科室制定，并报合规管理专员备案。

3.本制度自发布之日起生效，所有员工应遵守本制度，违反者将按照医院相关规定进行处理。

结语

通过建立系统的自律合规管理制度，医院将能够有效规范内部管理，提升服务质量，保障患者权益，促进医院的可持续发展。本制度的实施需要全体员工的共同努力，只有大家共同遵循，才能实现医院自律合规的目标。