压疮坠床跌倒的评分.pptVIP

压疮、坠床、跌倒评分量表应用;一、压疮评分量表的应用

?Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订,由美

国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具,已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言,广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。

?它从六个方面进行评估,均被认为是压疮发生的最主要的

危险因素。;

Braden压疮风险评估量表;完全受限:由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能

力受限所致对疼痛刺激无反应

大部分受限:对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻

吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损

轻度受限:对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适:

或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损

无损害:对指令性语言有反应，无感觉受损;Braden量表应用指

潮湿程度:

持续潮湿:每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被

分泌物、尿液等浸湿

常常潮湿:皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次

偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次

罕见潮湿:皮肤通常是干的，床单按常规时间更换;坐椅子:不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助

椅子或轮椅活动

偶尔步行:白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅

子

经常步行:室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白

天清醒期间）;Braden量表应用指

南

4、移动能力:

完全不能移动:在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置

非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或

独立地改变体位

轻微受限:能经常独立地做微小的四肢或身体的移动

不受限:不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变;Braden量表应用指

南

5、营养摄取能力

非常差:a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；

b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；

c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱

d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天

可能不足:a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；

b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；

c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食;Braden量表应用指

营养摄取能力

充足:a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白质摄入共达200g左右；

c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；

d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求

良好:a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、从不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；

d、不要求加餐;Braden量表应用指

摩擦力和剪切力

存在问题:a、需要协助才能移动患者；

b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；

c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；

d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力

潜在问题:a、很费力地移动患者；

b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅

子约束带的阻力；

c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动

不存在问题:a、在床上或椅子上能够独立移动；

b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；

c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位;Braden量表应用指

最高23分，最低6分

轻度危险:15-18分；

中度危险:13-14分；

高度危险:10-12分；

极度危险:≤9分。;Braden量表应用指

Braden量表的适用人群

1、卧床病人、截瘫患者。

2、大小便失禁患者、营养不良患者

3、坐轮椅患者，手术患者

4.病重、病危患者、意识不清患者;1、首次评估:入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。

2、再次评估:

1）、轻度危险15-18分:每周评估。

2）、中度危险13-14分:每日评估。

3）、高度危险10-12分、极度危险:≤9分:每班评估。

4）、病情变化时随时评估。;

二、跌倒/坠床危险因素评估

跌倒发生危险评分表;评定结果:总分≥1分者提示属于坠床高危患者

;跌倒/坠床高危人群

?年龄大于65岁

?曾有跌倒史

?贫血或血压不稳定者

?意识障碍、失去定向感者

?肢体功能障碍者

?营养不良、