感染性心内膜炎(中西医结合内科学).pptxVIP

感染性心内膜炎;感染性心内膜炎(infectiveendocarditis,IE)是病原微生物感染引起的心脏内膜和心脏瓣膜的急性、亚急性炎症病变，多伴有赘生物形成，赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。心脏瓣膜最常受累，心脏间隔缺损部位、腱索或心壁内膜也可累及。;临床特点是发热、心脏杂音、栓塞现象和血培养阳性等。因抗生素的应用，本病发病率有所下降，临床表现不典型，但心血管各种创伤性检查、治疗措施及静脉毒品滥用又成为发生本病的重要危险因素。

感染性心内膜炎与中医学中的“心瘴”相类似。也可归属于“温病”“心悸”“胸痹”、“瘀证”等范畴。;【病因病理】;一、西医病因病理;(一)病因及发病机制;1.亚急性;;;2.急性;(二)病理;1.心内感染和局部扩散除了赘生物局部，感染还可扩散到瓣旁组织，形成脓肿。其损害可引起瓣叶变形、穿孔或腱索断裂，心脏传导组织破坏，甚至心脏腔室之间的穿孔、痿管，从而导致心力衰竭、心律失常或化脓性心包炎。;2.赘生物碎片栓塞动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；动脉血管壁的滋养血管栓塞或栓子中的细菌直接破坏动脉壁，均可引起动脉壁坏死，形成细菌性动脉瘤。

3.血源性播散持续的菌血症可使感染播散到心外其他部位，形成迁移性脓肿。

4.免疫系统激活细胞免疫和体液免疫机制均被激活，可引起脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎。;二、中医病因病机;本病属于温病的范畴。病因与正气亏虚、感受风寒湿热或手术创伤，从而导致温热毒邪侵袭有关。;1.风热外袭;2.热炽气分;3.热入心营;4.阴虚火旺;5.气阴两虚，血脉瘀滞;本病病机关键为温热毒邪内犯于心，心体受损。病位在心，病性虚实夹杂，实以温热毒邪为主，虚以气虚、阴虚、血虚为主。正气亏虚则易招邪侵，而温热毒邪又可以耗气、伤阴、动血，形成虚实夹杂之证。温热毒邪侵犯心脉营血，迫血妄行，可致肌肤内脏出血；若温热毒邪煎熬营血，血行瘀滞，瘀热互结，阻遏血脉，则可致血脉痹阻诸证。;【临床表现】;从短暂性菌血症的发生到症状出现的时间长短不一，多在2周以内，但不少患者无明??的细菌进入途径可寻。;一、主要症状;发热是感染性心内膜炎最常见的症状。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常伴突发心力衰竭。亚急性者起病隐匿，发热较低，很少超过39°C,午后和晚上稍高，不伴寒战。老年人、严重衰弱、心力衰竭、肾衰竭患者可无发热或仅轻微发热。此外可伴有头痛、背痛、肌肉关节痛以及全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。;二、体征;1.心脏杂音;2.周围体征;3.感染的非特异性体征;三、并发症;1.心脏损害;2.动脉栓塞;3.细菌性动脉瘤;4.迁移性脓肿;5.神经系统;6.肾脏损害;【实验室及其他检查】;1.常规检查;2.血培养;3.免疫学检查;4.超声心动图;5.X线检查;6.心电图;【诊断与鉴别诊断】;一、诊断;1.诊断标准;主要诊断标准:

①2次不同时间的血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。或多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12小时以上的血培养阳性；所有3次血培养均阳性；4次或4次以上的多数血培养阳性）；或Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1：800。

②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。;次要诊断标准:

①基础心脏病或静脉滥用药物史。

②发热，体温＞38°C。

③出现栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血以及Janeway损害。

④免疫反应，肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。

⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。

⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。;2.分型;急性感染性心内膜炎特征:

①中毒症状明显；

②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；

③感染迁移多见；

④病原体主要为金黄色葡萄球菌。;亚急性感染性心内膜炎特征:

①中毒症状轻；

②病程数周至数月；

③感染迁移少见；

④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

本病还可分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。;二、鉴别诊断;;【治疗】;一、治疗思路;;;二、西医治疗;（一）抗微生物治疗;是最重要的治疗措施。用药应注意:

①早期应用，在连续3~5次血培养后即可开始治疗；

②选用杀菌性抗生素，足剂量，长疗程，以期完全消灭隐藏于赘生物内的致病菌；

③静脉用药为主，保持高的血药浓度；

④已分离出病原微生物时，应根据药物敏感试验选择抗生素；病原微生物不明时，可以按经验用药。;1.经验治疗;2.针对性治疗;(2)对青霉素耐药的链球菌①青霉素1800万U/d,分次静滴，每4小时1次，用药4周；庆大霉素，剂量同前，用药2周。②万古霉素剂量同前，疗程4