2024年疑难病例讨论执行情况检查.分析文档.docxVIP

疑难病例讨论执行情况检查、分析

（一季度）

为提高医务人员的业务水平，进一步提升医务人员对疑难、危重病例的诊治能力，保障医疗质量与安全，依据《四川省二级综合医院评审细则（2023版）》相关要求，医务科对全院疑难病例讨论进行督导检查，现将检查结果反馈如下

督导依据：国家卫健委《质量管理办法》、《十八项核心制度》

督导方式：现场提问、病历抽查

督导内容：本医院及本科室疑难病例的范围是否明确、参与讨论人员范围、讨论形式和流程等要求是否明确、讨论内容是否专册记录、讨论结论是否记入病历、讨论记录书写是否规范。

存在问题

1、疑难病例未被明确识别。部分医生往往凭借自身经验，对患者状态未予以足够重视，导致某些疑难病例未被明确识别。

2、疑难病例讨论未按程序规范开展，部分科室疑难病例讨论制度实施过程不严格，使得讨论流于形式，未真正发挥及时解决患者诊疗问题的作用。

3、参与讨论人员不规范，参与疑难病例讨论人员构成不完整，人员不满足资质和条件要求等情况。

4、讨论记录内容不全面，在疑难病例讨论过程中，讨论记录容易被忽视，常常出现记录内容不全面、不具体等问题，其证据作用未被充分重视。

整改措施

1、规范讨论记录，统一疑难病例讨论记录格式和模板，对讨论内容进行专册记录，经主持人审核并签字，将讨论结论记入病历。

2、规范参与讨论人员资质，当解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件超出本科室或本医疗机构诊疗能力范围时，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加，确保为患者制定相对全面的诊疗方案，且参与讨论的专科医师的意见直接影响到讨论结果，对疑难病例能否解决具有决定性意义，因此需恰当选择。

3、规范讨论程序，在推行主诊医师负责制的背景下，主诊医师负责患者的全流程诊疗工作，对疑难危重患者负首要责任。然而，当医疗组的主诊医生不是科主任时，与医疗核心制度所要求的“科主任是第一责任主体”相矛盾，致使在疑难病例讨论实施过程中，权责分配不够明晰，无形中为制度落实增加了阻力。因此疑难病例讨论制度的实施仍需严格规范，在不断健全制度的基础上，进一步明确权责分配，协调人员配合，在实践中不断完善。

疑难病例讨论执行情况检查、分析

（二季度）

为提高医务人员的业务水平，进一步提升医务人员对疑难、危重病例的诊治能力，保障医疗质量与安全，依据《四川省二级综合医院评审细则（2023版）》相关要求，医务科对全院疑难病例讨论进行督导检查，现将检查结果反馈如下

督导依据：国家卫健委《质量管理办法》、《十八项核心制度》

督导方式：现场提问、病历抽查

督导内容：本医院及本科室疑难病例的范围是否明确、参与讨论人员范围、讨论形式和流程等要求是否明确、讨论内容是否专册记录、讨论结论是否记入病历、讨论记录书写是否规范。

存在问题

1、上级医师签名不及时；

2、某些病历病史采集不全面，有漏诊现象；

3、科内讨论人员准备不充分，影响讨论质量。

4、参加讨论的人员不齐整，在讨论时经常受干扰。

5、护理人员很少参加病例讨论。

整改措施

根据各临床科室病房的具体工作情况，合理选择合适的讨论时间，避免与工作相冲突，影响讨论质量。

临床医师要从繁忙而紧迫的工作中抽出时间准备病例讨论，提高自身业务素质，提高诊疗水平。

医务科加强督导，定期进行专项检查、分析、反馈，对存在问题提出干预措施，达到持续改进目的。

根据医院制度规定，疑难病例讨论护理人员必须参加，共同提高。

疑难病例讨论执行情况检查、分析

（三季度）

为提高医务人员的业务水平，进一步提升医务人员对疑难、危重病例的诊治能力，保障医疗质量与安全，依据《四川省二级综合医院评审细则（2023版）》相关要求，医务科对全院疑难病例讨论进行督导检查，现将检查结果反馈如下

督导依据：国家卫健委《质量管理办法》、《十八项核心制度》

督导方式：现场提问、病历抽查

督导内容：本医院及本科室疑难病例的范围是否明确、参与讨论人员范围、讨论形式和流程等要求是否明确、讨论内容是否专册记录、讨论结论是否记入病历、讨论记录书写是否规范。

存在问题

术前讨论对于合并其他疾病或涉及其他专科时，协作配合不够，甚至有的及择期手术按急诊手术实施，回避术前讨论；

疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师、管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即便参加也不发言；

讨论准备不充分，病情介绍无重点，重要检查、检验结果无分析，不能深入分析病因。

整改措施

强调各级医务人员严格遵守医疗核心制度（疑难病例讨论），以全员、全过程、全要素参与，从每一天、每一个患者做起，对执行中遇到的小问题，积极向职能部门反馈，不搞变通执行。

鼓励年轻医务工作者积极参与讨论并发言，加强对年轻医师业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献资料，提高综合分析能力。