附表7 地铁运营安全保护区和建设规划控制区工程停止地铁第.docx

附表7地铁运营安全保护区和建设规划控制区工程停止地铁第三方监测审查信息表

编号：级别：日期：年月日

申

请

人

填

写

项目名称

建设单位名称

（盖章）

建设单位法定代表人

建设单位项目负责人

电话

第三方监测单位名称

第三方监测项目负责人

电话

项目位置

区路（方位）

与地铁的关系

地铁号线车站（－区间）（方位）

监测起始时间

监测内容

监测断面间距、数量

地铁结构

累计最大变形值

左线：

右线：

其他：

项目现阶段进展

提

交

的

资

料

清

单

以下资料纸质二份和电子版一份

□1.地铁第三方监测总结报告

□2.工程对地铁影响结束后进行隧道详细形态测量（标明工程影响前后详细形态变化量）

□3.其它

备

注

本表一式两份