肺炎病例讨论55669.ppt

诊治过程(入院第18天)患者状况：患者仍发热，昨日体温38.8℃，今日体温38.7℃，全身不适。查体：双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少，心腹未见异常。治疗措施：患者仍诉不适，现已试验性应用抗涝药物，继续观察疗效；发热超过38.5℃给予退热药物，密切关注血培养结果，待结果回报指导治疗。第32页,共46页，星期六，2024年，5月诊治过程(入院第19天)患者状况：患者仍发热，今日体温37.3℃。查体：双肺呼吸音粗，心腹未见异常。治疗措施：患者仍有发热，综合分析患者病情首先考虑为结核感染同时合并细菌感染可能，经积极试验性抗痨和抗感染治疗后，最高体温较前明显降低，治疗效果尚可，嘱患者出院，院外口服抗痨治疗同时可到专科医院随诊。第33页,共46页，星期六，2024年，5月发热的原因？讨论问题第34页,共46页，星期六，2024年，5月抗真菌治疗方案分析该患者入院前经验给予广谱抗菌药物治疗20天无效，结合胸部CT示双肺弥漫性棉花团状影，明确诊断为肺炎，首先考虑为细菌感染，加上有糖尿病、肾小球肾炎、高血压等基础性疾病，免疫力较低，可高度怀疑真菌感染。因真菌感染的死亡率高，早期诊断、早期治疗将最大可能救助侵袭性真菌感染患者。所以经验性给予伏立康唑抗真菌治疗。对念珠菌属具有抗菌作用，对所有曲霉菌属真菌有杀菌作用。第35页,共46页，星期六，2024年，5月抗真菌治疗方案分析入院第2天，辅助检查：真菌D10.0Pg/ml，曲霉菌性肺炎诊断成立证据不足。入院第7天，伏立康唑应用无效停药。结论：真菌感染诊断不成立。第36页,共46页，星期六，2024年，5月抗感染治疗方案分析该患者应用头孢唑肟、美洛西林舒巴坦钠抗感染8天效差，细菌培养阴性，结果与临床不符，考虑可能MRSA或β-内酰胺类耐药,经验给予万古霉素联用左氧氟沙星治疗能覆盖多数革兰氏阳性及阴性菌。第37页,共46页，星期六，2024年，5月抗感染治疗方案分析该患者辅助检查：TSPOT:结核感染T细胞斑点实验-A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,结核感染T细胞斑点实验-B85SFCS/2.5*10^5PBMCS，支持结核诊断。虽然2次痰抗酸杆菌结果阴性，发热特点不典型，胸部CT影像不典型，但11月14日的CT显示肺实变影外周部分明显好转，考虑为混合感染，以前所用抗菌药物已基本覆盖革兰性阳性及阴性菌中的常见菌，肺结核可能性增大，试验性应用抗痨药物。第38页,共46页，星期六，2024年，5月发热原因调查2016-11-23随访：体温波动在37.7℃~38.5℃之间，11月21日到潍坊市结核病医院住院治疗。医师初步诊断：肺结核。2016-11-29随访：11.25抗酸杆菌阳性，血糖控制可，近4天体温波动在38.0℃~39.0℃之间,痰培养结果未回。结论：结核感染可能性非常大，高热不排除耐药菌的混合感染。第39页,共46页，星期六，2024年，5月相似案例第40页,共46页，星期六，2024年，5月第41页,共46页，星期六，2024年，5月小结肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分渗出、增值、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即：多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。第42页,共46页，星期六，2024年，5月小结多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、肺段可因干酪性病灶通过支气管播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵膈淋巴结发展。多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样改变。第43页,共46页，星期六，2024年，5月小结多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继