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附件12：PICC相关血流感染相关信息收集表

发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（）

住院患者病案号：

入院时间:年月日

性别：?男?女

年龄：□新生儿□1-6月□7-12月□1-6岁□7-12岁□13-18岁

□19-64岁□65岁及以上□无法确定

留置导管的主要原因：□输入高渗液体；□输入化疗药物；□长期输液；□抢救和监测需要；□其他

PICC置管位置：￡贵要静脉￡头静脉￡肱静脉￡肘正中静脉￡大隐静脉￡颞浅静脉￡耳后静脉￡股静脉￡其他

PICC置管方式：□超声引导□盲穿

导管类型：□单腔导管；□双腔导管；□三腔导管

是否为抗菌导管:□是□否

发生CLABSI时PICC留置时长：天