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医院病历书写基本规范与管理制度

第一章总则

为规范医院病历书写，提高医疗质量，保障患者权益，确保病历资料的完整性和有效性，根据《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范（GB/T16180-2014）》及相关法律法规，特制定本制度。

第二章目标

1.明确病历书写的基本要求，确保病历内容的真实性、完整性、及时性和规范性。

2.规范病历管理流程，提升医务人员的书写水平和责任意识。

3.保障病历信息的安全性和隐私性，维护患者的合法权益。

第三章适用范围

本制度适用于本医院所有医务人员，包括医生、护士、医技人员及其他相关工作人员。涉及病历书写、管理及使用的各个环节均应遵循本制度。

第四章病历书写规范

4.1病历书写基本要求

1.真实有效：病历内容必须真实反映患者病情及医疗过程，不得涂改、删减或伪造。

2.完整性：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等。

3.及时性：医务人员应在患者就诊后及时书写病历，原则上应在24小时内完成。

4.规范性：病历书写应使用规范的医学术语，遵循统一的格式，避免使用模糊、口语化的表述。

4.2病历书写格式

1.标题：应标明“住院病历”或“门诊病历”及患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息。

2.内容结构：

-基本信息：患者的姓名、性别、年龄、住院号等。

-主诉：患者就诊的主要原因。

-现病史：详细描述患者当前疾病的发展过程。

-既往史：包括以往疾病史、手术史、过敏史等。

-体格检查：客观评估患者的身体状况。

-辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果。

-诊断：明确患者的疾病诊断。

-治疗计划：包括药物治疗、手术方案及随访计划等。

4.3病历书写注意事项

1.签名：医务人员在病历书写后应签名并注明日期，确保责任明确。

2.使用规范的缩写：病历中如需使用缩写，必须使用公认的医学缩写，避免引起误解。

3.书写工具：应使用蓝色或黑色墨水的笔书写，避免使用铅笔、红色墨水或其他颜色的墨水。

第五章病历管理制度

5.1病历保存与存档

1.保存期限：病历保存期限应符合国家法规要求，门诊病历保存不少于五年，住院病历保存不少于十年。

2.保管责任：医院应设专人负责病历的保管和管理，确保病历资料的完整性和安全性。

3.存档方式：病历应按照科室分类存档，电子病历应定期备份，纸质病历应妥善保管，避免损坏和丢失。

5.2病历查阅与利用

1.查阅权限：病历查阅仅限于医院内部医务人员、患者本人及法定代表人，需经相关科室负责人批准。

2.查阅记录：应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、时间和目的，确保病历查阅的可追溯性。

3.信息必威体育官网网址：查阅人员必须遵守患者隐私保护原则，严禁泄露病历信息。

第六章监督与评估机制

6.1监督机制

1.定期检查：医院应定期对病历书写情况进行检查，评估医务人员的书写规范性和完整性。

2.反馈机制：检查结果应及时反馈给医务人员，并提出改进建议。

3.责任追究：对违反病历书写规范的医务人员，医院应依法依规追究责任，情节严重者可给予相应的处分。

6.2评估机制

1.定期评估：医院应每年对病历书写及管理制度进行评估，分析存在的问题，提出改进方案。

2.数据分析：利用信息化手段，对病历书写情况进行数据分析，以发现潜在问题和改进空间。

3.持续改进：根据评估结果，定期修订和完善病历书写及管理制度，确保其与时俱进。

第七章附则

1.本制度由医院管理委员会解释，自发布之日起实施。

2.本制度如有与国家法规或行业标准不一致之处，应以国家法规或行业标准为准。

3.本制度的修订、补充和解释均需经医院管理委员会审议通过。

以上是医院病历书写基本规范与管理制度的详细内容，旨在通过科学的管理制度提升医疗服务质量，保障患者权益，确保病历书写的规范性和有效性。希望通过本制度的实施，能够促进医院医疗水平的不断提高，并为患者提供更优质的医疗服务。