细菌耐药性机制与抗菌药物的合理使用.ppt

抗菌药物的合理使用对细菌耐药性的正确评价和对付耐药菌的基本策略一、对细菌耐药性的正确评价二、细菌对抗菌药物产生耐药性的预测三、对细菌耐药性认识的误区四、控制细菌耐药性的策略五、对已存在的细菌耐药性的控制六、潜在的诊所细菌耐药性第31页,共55页，星期六，2024年，5月细菌耐药性是一个全球关注的热点。细菌耐药性，可分为绝对耐药性(absoluteresistance)和获得性耐药(acquiredresistance)。绝对耐药性是指一种抗生素的天然谱(naturalspectrum)，获得性耐药就是绝大多数人所指的耐药性，即以前对某种细菌有效的抗生素后来出现了耐药性。第32页,共55页，星期六，2024年，5月细菌对抗菌药物产生耐药性的预测不可能从研究人员的有关分析中来获得，也不可能从这类药物的类别来预测细菌的耐药性。每一类抗生素中总有一些不产生耐药性的和一些会引起耐药的品种。有些抗生素即使用很少的剂量，也会产生耐药性，有些则相反。同样，老的和新的抗生素二者之间也都存在耐药性问题。并非老的就会产生耐药性，而新的就不会产生耐药性。在使用普通剂量时，抗生素的使用时间不能预测细菌对一个特殊抗生素的潜在的耐药性(resistancepotentia1)第33页,共55页，星期六，2024年，5月基础研究工作者对细菌所具有的不同的耐药机理非常感兴趣，而临床医生则不去考虑，诸如青霉素耐药菌的机理是青霉素结合蛋白的改变，还是细胞渗透性屏障或是细菌产生β—内酰胺酶。临床治疗的失败往往是由于某一特殊的病原菌具有绝对耐药性所致。相对耐药性对于临床来讲不存在什么问题，因为只要使用足够剂量的抗生素，体内的这些细菌通常是能够被控制的。第34页,共55页，星期六，2024年，5月临床上最普遍的对细菌耐药性理解的错误概念是：细菌耐药性与抗菌药物剂量的滥用有关。根据这一错误概念就引出了这样一个问题：即为了延长抗生素的有效性，必须限量使用。但有充分的例子说明事实并非如此。如果使用有可能产生高耐药性的抗生素，那么其耐药性将更严重。而像头孢噻肟这样的抗生素已被使用了将近30年，其耐药性却无明显增加。这对除头孢他啶以外的第三代头孢类抗生素也一样，如头孢唑肟、头孢哌酮、头孢曲松。除表明有耐药问题的头孢他啶外，有些医疗中心限制使用第三代头孢类抗生素，因为他们认为作为同一类抗生素，它们与耐药性有关。显然，如果仅仅由于一类中的一个抗生素与耐药有关而推测所有这一类的抗生素与耐药有关是毫无意义的。第35页,共55页，星期六，2024年，5月头孢他啶是第三代头孢中唯一需限制使用的一种抗生素，因为它的使用与铜绿假单胞菌耐药性的发展以及MRSA的出现有关。经过几十年的广泛使用头孢类抗生素后，再来限制使用那些与耐药性发展无关的头孢类抗生素几乎是没有意义的。呋喃妥英是另一个例子，即经过30多年的广泛使用至今没有发现与使用该药物有关的耐药性问题。第36页,共55页，星期六，2024年，5月要对付耐药性问题，重要的是有一个监察系统，这个监察系统能够阐明耐药菌问题的程度。控制感染的有效方法是限制高耐药性定植菌在同一病人中的数量，以及控制耐药菌在各科室或病房之间的传播。两者同样是很重要的。对这种传染性疾病应采取会诊，其控制的方法是使用限定的处方(restrictedformulary)，否则也将是无效的控制方法。使用严格限定的处方是减少革兰氏阴性菌高耐药菌出现的关键。具有高潜在耐药性的抗生奉是必须严格限制使用的一类抗生素。第37页,共55页，星期六，2024年，5月第38页,共55页，星期六，2024年，5月总之，在一般医院内用限定处方时首推限制使用头孢他啶、环丙沙星、亚胺配能、万古霉素这些抗生素，这样能够有效地阻止高耐药菌的出现。除经济和副作用等的原因外，那些很少或是没有潜在性耐药的抗生素应不受到限制使用。因为这样的抗生素即使在高剂量、长时间使用的状况下也不会引起耐药问题。这在如前所述每一类抗生素中历来有许多这样的例子。第39页,共55页，星期六，2024年，5月具有低潜在耐药性的某些抗生素能被成功地用来清除由于没有限制使用高潜在耐药性的抗生素所造成的细菌感染。过去在氨基糖苷类抗生素的使用中已得到了很好的证明。如20世纪70～80年代大多数临床医生用庆大霉素作为首选的氨基糖苷