老年病人麻醉 (4).ppt

心脑血管系统的评估包括：随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升，应注意在严重关节炎、盲人运动受限可能非心脏功能不佳。ECG仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献表明在25%病人有漏诊。超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断意义极大。第63页,共79页，星期六，2024年，5月脑血管病特别是椎动脉和颈内动脉评估不仅是对颈动脉内膜切除患者，同样对屈颈和伸颈有困难患者有价值。侧卧位和伸屈位在动脉瘤减低脑血流的患者是高度危险的体位。病人从座椅向上看而不头晕是便捷无严重椎动脉供血不全的试验。反射功能不良者，如有体位性低血压的患者对急性低血容量代偿不佳。肠运动减低，体温自体调节紊乱等是提示自身调节功能不良。第64页,共79页，星期六，2024年，5月运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如PET-CT扫描、经食道超声和Holter都是有帮助的。许多老人在服用抗高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物，这些药物应该应用至手术日晨，停药（如停止β阻滞药）可能有危险。但ACE抑制药（血管紧张素转化酶抑制药）应在手术日晨停。ACI的作用可能导致围手术期血压维持的困难。第65页,共79页，星期六，2024年，5月β阻滞药在结直肠手术和门诊手术的应用有争论。房颤和瓣膜病者常用抗凝药，术前应停药，以保证凝血功能正常，特别是采用椎管内麻醉时，硬膜外麻醉病人也应术前停用抗血小板药，如玻立维和阿斯匹林。抗凝药如华法林应在衡量术后出血和血栓危险后在术后使用。在心脏病人华法林治疗是减低长时间危险的方法。第66页,共79页，星期六，2024年，5月老年人胸痛、肺部并发症在术后常见。吸烟、胸部疼痛，近来胸部感染或以肺部症状住院者，都应进一步研究肺功能。吸烟和COPD是两个不好预后指标，术前最有用的评估法是研究肺储备功能指标。6分钟走路是病人能耐受大手术的良好指示。严重关节炎和失明者不能用这两个指标，但社会活动能力良好如可购物和跳舞等支持病人已建立了代谢平衡。动脉血气和胸片提供有益的参数，肺功能试验最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量（FEV1）和最大通气量（FVC）与同龄正常值对比提供了肺储备功能指标。第67页,共79页，星期六，2024年，5月支气管扩张药导致肺功能改善是诊断也是治疗手段。家属或本人证实睡眠呼吸暂停、或整夜SPO2监测是确定呼吸道萎陷和平卧有低氧饱和度危险的实验。在睡眠呼吸暂停者，病人可以侧卧。持续SPO2易筛出夜间SPO2下降，术前理疗和激励肺量计是降低术后肺炎的有效方法。特别病人可能需机械通气治疗。对这些病人应与外科医师尽可能采取微创外科以利术后维持有效的肺功能。第68页,共79页，星期六，2024年，5月特别注意有无精神谵妄、错乱或紊乱史，这些病史易伴有术后认知障碍并指示应避免全麻甚至镇静药。最常见有关认知试验为微型意识状态评价（MMSE），虽简单易行，用时少，但这些试验不单独支持临床诊断，视力、听力、理解力也应评估。有术后谵妄和精神紊乱史者是术后发生认知障碍的高危者，但病史超过1-2年，认知障碍发生率降低。第69页,共79页，星期六，2024年，5月肝功能不全常导致术后恢复不佳，常规术前肝功筛查和病史是诊断依据，术前可用维生素K或血液制品纠正凝血异常。肾功能不全特别是有尿毒症，增加外科手术风险。术后血液滤过有助于维持酸碱和水电解质平衡。尿毒症患者应根据肌酐清除率调整经肾排泄的药物用量。第70页,共79页，星期六，2024年，5月深静脉血栓在老人术后发生较高，术后肺动脉栓塞机会随之增加，尤其是髋和膝关节手术、神经外科、开放前列腺切除和妇科肿瘤手术。大手术前应采取预防措施，给予华发令或抗血小板药增加出血危险，但术前停药增加栓塞风险。抗血小板药物噻氯吡定和氯吡格雷，原则上术前应停用，而以小剂量阿司匹林代替。停用阿斯匹林尤其是骤停长期使用的抗凝药可增加冠心病、栓塞性疾病危险，停药后血小板功能恢复需11天。另一方面，从减少出血机会考虑，血小板在80x109／以上出血机会少，低于50x109／L可发生创面渗血过多，低于20x109／L可发生自发性严重出血，禁止手术。第71页,共79页，星期六，2024年，5月应激反应控制不佳增加感染风险，分解激素增高（儿茶酚胺、皮质激素和胰高血糖素）使血糖升高，术中、术后应严密监测血糖。术前应停用长效口服降糖药（氯磺丙脲应停3天以上），改为普通胰岛素等短效降糖药。胰岛素依赖者不用胰岛素治疗。胃肠功能效力减低，常有胃液返流，胃排空时间因胃动力减低而延长，肠运动减低可导致术后便秘。第72页,共79页，星期六，2024年，5月术前体重丧失20%以上者死亡率