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脊髓损伤诊疗技术要点

进入20世纪后半叶，随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤常常继发于脊柱损伤，是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会给整个社会造成巨大的经济负担。在美国，由于脊髓损伤所导致的社会经济损失大约为80亿美元/年，每位脊髓损伤患者每年的治疗康复费用大约平均在43.5万～260万美元。针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。

一、流行病学

在发达国家，脊髓损伤的发生率大约为13.3～45.9人/（百万人·年）。我国上海市1991年统计的脊髓损伤发生率为34.3人/百万人，北京市2002年脊髓损伤发病率为60人/百万人。

脊柱脊髓损伤的原因：在美国，首要原因为交通事故伤（35.9%～55%），其次是高处坠落伤（18.8%～23%）以及运动损伤（7.3%～11.1%）。北京市各医院2002年收治的1077位脊髓损伤患者的流行病学研究结果表明，男女比例为3.11：1。青壮年为脊髓损伤的高发年龄段，其中30～49岁年龄段占总数的60.30%。脊髓损伤的常见病因：高处坠落伤41.3%，交通事故22.3%，重物砸伤18.6%，运动损伤1.1%。

现阶段我国与劳动相关的脊柱脊髓损伤比例较高，如矿山事故或其他劳动场地的重物砸伤、建筑工地的高处坠落伤等；而在一些发达国家，由于工作条件的改善，工伤事故等劳动损害造成的脊髓损伤明显减少，而运动和娱乐等原因造成的脊髓损伤逐年增加。

其他少见的原因还有如匕首类锐器所导致的直接的脊髓损伤。

二、脊髓损伤的原因

（一）脊髓间接暴力损伤

间接损伤暴力是导致脊髓损伤的最主要原因，脊髓损伤可以是继发于脊柱的骨折脱位，也可以是无骨折脱位型脊髓损伤。外来的暴力并不直接作用于脊髓，而是通过严重的暴力作用于脊柱，导致脊柱的骨折脱位，或是无骨折脱位的损伤，间接作用于脊髓而导致损伤。

1.继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤

严重的外来暴力可以导致脊柱损伤，如严重的车祸伤、高处坠落伤或者重物砸伤脊柱，头部摔伤或砸伤导致颈椎的过度屈曲或过度伸展伤等外来的暴力，可以导致脊柱骨折或者脱位，而脱位或骨折的脊柱结构常常冲击压迫脊髓，使脊髓遭受间接暴力损伤，这是脊髓损伤的重要原因；另外，脊柱骨折或脱位后，某些患者可能没有出现脊髓损伤的情况，或脊髓损伤程度较轻，但由于脊柱损伤后脊柱的稳定性遭到破坏，救护及转运时不正确的搬运方法，将有可能使原先并没有导致脊髓压迫的脱位或骨折的脊柱结构造成对脊髓的压迫而形成脊髓损伤，或使原有的脊髓损伤程度加重，这也是导致脊髓损伤的重要原因。继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤程度往往较重，有相当比例的患者属于完全性脊髓损伤。

在病理情况下，由于强直性脊柱炎或类风湿性关节炎累及脊柱，导致脊柱韧带钙化，脊柱强直者，轻微的暴力也可以出现脊柱骨折，并使脊髓遭受间接暴力损伤，但这种情况较少见。

2.无骨折脱位型脊髓损伤

无骨折脱位型脊髓损伤或称无放射学影像异常的脊髓损伤（SCIWORA），是指损伤暴力造成了脊髓损伤而X线及CT等放射学检查没有可见的脊柱骨折、脱位等异常发现，也属于脊髓的间接暴力损伤。SCIWORA在临床上并非罕见，但直到1982年Pang才将其列为脊髓损伤的一种特殊类型。

在成人，无骨折脱位型脊髓损伤的暴力程度一般轻于继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤，绝大多数见于颈脊髓损伤，而胸髓损伤罕见。成人的无骨折脱位性颈脊髓损伤多见于原有颈椎退变，或先天性、发育性或退变性颈椎管狭窄、颈椎OPLL或先天性颈椎畸形等原有颈椎病变者，受到外力后可导致颈脊髓损伤并出现相应临床症状，成人的无骨折脱位型颈髓损伤往往外伤的暴力程度较轻，脊髓损伤程度多为不完全性损伤。成人胸髓的无骨折脱位型脊髓损伤罕见，见于胸椎黄韧带骨化或OPLL等胸椎管狭窄在原有病理基础上受到暴力后出现的胸髓损伤。

儿童SCIWORA的比例明显地高于其他年龄组，儿童的SCIWORA也是常见于颈髓损伤，其他也有胸髓及胸腰髓损伤者。儿童的SCIWORA多发生于8岁以下儿童，且多为完全性或严重脊髓损伤。

（二）脊髓的直接暴力损伤

脊髓的直接暴力损伤极为少见。由于脊髓位于脊柱的椎管内，受到脊柱的保护，一般情况下，不易受到直接暴力的损伤。但在少见的情况下，当受到来自后方或侧后方的刀刺伤及枪弹火器伤时，刀刺尖或枪弹可穿过椎板或通过椎板间隙，直接损伤脊髓。这种情况下，往往脊柱的骨组织结构损伤很轻，或者甚至没有骨结构的损伤，但由于脊髓受到这种直接暴力的损伤，往往造成脊髓的完全性横贯性损伤，绝大多数患者神经功能无法改善；如刀刺伤仅仅刺伤脊髓的一侧或前部或后部，虽可能也属于不完全性脊髓损伤，但受到直接暴力损伤的脊髓部位以下的神经功能也无法改善，仅仅在未遭受