全科医生培训系列文章之“以病人为中心的临床思维方式”.doc

[文章]全科医生培训系列文章之“以病人为中心的临床思维方式”

来源：北京吴春容全科医学研究中心?作者：吴春容

以病人为中心的临床思维方式是与以疾病为中心的临床思维方式相对应的，以疾病为中心的临床思维方式的典型流程是：采用以疾病为中心的问诊方式，如“你哪儿不舒服？”希望在最短的时间内迅速抓住一些关键线索，然后以此为中心建立诊断假设，再去寻找各种证据，如体检、实验室检查、特殊检查、试验性治疗、利用时间进行观察等收集到的证据，排除或证实诊断假设，一旦原来的诊断假设被推翻，就再建立一个新的诊断假设，一直到诊断假设被证实，即病人的疾病被确诊，然后制定相应的治疗方案，治愈疾病或控制症状。以疾病为中心的临床思维方式在以应付急性传染性疾病为主的医学环境中取得了极大的成功，其理论基础是单因单果的疾病因果观、特异性病因学说和特异性治疗学说，即一种疾病总能找到一种特殊的病原或病因，也能找到一种特异性的治疗方法，疾病就是“病原体——环境——宿主”三个方面因素相互作用的结果。以疾病为中心的临床思维方式已经根深蒂固地存在于临床医生的头脑中，即使在慢性病盛行的时代，单因单果的疾病因果观、特异性病因学说和特异性治疗学说受到严峻挑战的时候，也没能真正动摇临床医生采用以疾病为中心的临床思维方式的信念。

???为什么专科医生仍然更多采用以疾病为中心的临床思维方式，而全科医生一定要采用以疾病为中心的临床思维方式？在综合医院中，由于分科过细、病人较多，留给每个病人的时间很短，医生只能在短时间内抓住关键线索并借助仪器设备进行诊断。更重要的是，专科医生每天面对的疾病是相对固定的，心血管科的医生每天看的病大多数都是心血管方面的疾病，而得心血管疾病的病人却形形色色，而且与医生没有固定的关系，看完病就走了，没有机会进行深入的沟通和了解。对于专科医生来说，病是相对固定的，而病人却是流动的，最好的策略就是用高级的仪器设备去研究病。因此，心血管科的医生可能知道这个病人得的是什么样的心血管疾病，却不一定清楚得心血管疾病的这个人是一个什么样的人，这个人的个性因素与心血管疾病的联系是怎样的，即只看病不看人，只治病不治人，完全以疾病为中心。虽然这种临床思维方式也能在疾病的诊疗方面取得一些局部的成功，但在整体性的服务上是有很多缺陷的，这种缺陷需要全科医生去弥补。对于全科医生来说，情况正好相反，所接触到的疾病和健康问题是多种多样的，而病人却是相对固定的，最好的策略就是去研究病人或人。本文详细介绍了以疾病为中心的临床思维方式。

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??????一、了解病人

???以疾病为中心是一种集中思维，相当于用显微镜去观察物体；而以病人为中心却是一种发散思维，相当于用望远镜去观察物体；前者更注重实质，后者更注重背景和关系。一个人不可能用一只眼看显微镜，用另一只眼看望远镜，只能两个人配合，或先用望远镜，再用显微镜。实际上，专科医生与全科医生之间非常需要进行合作，在专科医生对疾病进行深入、细致的分析之后，就需要全科医生对各种问题进行全面、系统的整合。

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当面对一个病人时，专科医生首先想到的是这个病人得了什么疾病，而全科医生首先想到的是这个病人是一个怎样的人，因此，先要看人，了解病人。

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1．只有与病人建立密切的关系，才能深入了解病人。在得到病人的信任之前，全科医生无法了解病人深层次的问题或隐私。全科医生应该树立与病人交朋友的观念，通过多次接触，逐渐取得病人的信任，建立一种持续的密切关系，从而深入了解病人。

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2．做一个细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。用眼睛观察到的往往是最真实的临床资料，要观察病人的体形、行为等特征，看看病人是怎么走进来的，由谁陪着来的，说话的语气、表情、动作怎么样。例如，一位38岁的男性工程师经常有妻子陪着来看不明原因的腰病，丈夫通常坐着不说话，妻子却一直在说，而且很焦虑，结果是丈夫有性功能障碍。一位年轻的母亲经常抱着2个月大的孩子来看病，先说孩子如何不正常，接着就开始哭起来，其实孩子很健康，母亲有问题，夫妻感情出现了危机。更多的时候，全科医生要耐心地听病人诉说，引导病人把想说的话都说出来。如果一时无法做出诊断，只要详细地问、耐心地听、细心地观察，病人自己会告诉你诊断是什么。

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3．用年龄来预测病人可能遇到的问题。每个人在一生中都要经历新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青少年期、青春期、青年期、壮年期、中年期、更年期、老年期，人在每个时期固定地会遇到一些共同的问题，因此，可以通过了解病人所处的生活时期来预测病人可能遇到的问题，了解病人的特点。

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4．用家庭生活史周期来预测病人可能遇到的问题。家庭会经历8个生活史周期：新婚期、第一个孩子出生期、有学龄前儿童期、有学龄儿童期、有青少年期、孩子离家