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踝关节损伤诊疗技术要点

一、概论

（一）解剖概要

距小腿关节由胫腓二骨的下端与距骨滑车构成，属于屈戍关节。运动方向多为背伸及跖屈。其周围有坚强及富有韧性的韧带连接，故相当稳定。关节囊附着于各关节面周围，内侧为内侧韧带（又名三角韧带），自内踝开始呈扇形向下展开，附于舟骨、距骨和跟骨。在外侧有3个独立的韧带：前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带。它们都自外踝开始分别向前、向下、向后外附着于跟、腓骨。在解剖及生理上具下列特点：外踝较长，且内踝部三角韧带坚强，故距小腿关节不易外翻；因内踝较短，腓距韧带、腓跟韧带薄弱，故距小腿关节容易内翻；距骨体前宽后窄，当距小腿关节背伸时，距骨体后部转入踝穴中，距小腿关节稳固性增强，不能左右运动，当其跖屈时，距骨体后部转入踝穴，距小腿关节较松动，内翻、外翻等活动较容易。距小腿关节跖届时（下楼梯、下坡、跳高或走不平道路时）容易发生外伤，尤以内翻为然。距小腿关节之关节面较小，但负重却很大，损伤后若治疗不当，极易发生骨性关节炎。

距小腿关节背伸约20°～30°跖屈为40°～50°，运动范围在60°～90°间（图3-18）。内踝与跟骨内侧丘之间有一斜行带状结构，它与跟骨、内踝之间形成踝管。自韧带深面向跟骨发出形成间隔，将踝管分为四格，自前向后依次容纳胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动、静脉和胫神经、拇长屈肌腱。胫前动脉越过距小腿关节在拇长伸肌下面交叉延续为足背动脉，足背动脉足底深枝穿过第1跖骨间隙与足底外侧动脉形成足底弓。

（二）距小腿关节显露途径

1.外侧显露途径

距小腿关节外侧无重要结构，三关节固定术多自外侧进入，足内翻时各关节容易显露。切口可以有很多变化，一般做成短弯形，在外踝后1cm处开始，向前弯行至外踝尖下1cm，再向前至足舟状骨之前。如需更广泛暴露，切口上端亦可在跟腱与腓骨后缘之间向上延长4～5cm。外侧切口亦可靠前进行，在外踝尖上1cm并稍前开始，向前弯行至骰，骨中部。如需做较广泛暴露，切口亦可沿腓骨前缘向上延长4～5cm。切开浅筋膜，在外踝后如遇腓肠神经及小隐静脉，应牵开之。切断伸肌上、下支持带，向两侧牵开，将腓骨长、短肌腱自腱鞘中拉出，并向后侧牵开，如果做三关节固定术，腓骨长、短肌腱可切断，亦可向上、下拉开。将腓浅神经、第3腓骨肌腱及趾长伸肌腱向前牵开，在外踝之前内，趾短伸肌起点处紧贴骨骨向前剥离，显露外侧各跗骨。使足强度内翻，切断分歧韧带及距跟骨间韧带，为此跟距、跟骰距舟关节及其关节囊均可显露。如同时拟显露关节外侧，切开腓侧副韧带及距小腿关节囊即可显露。在外踝骨折需做切开复位时，可以踝为中心做一小的弯形切口，应尽量少剥离，以免损伤血供。

2.内侧显露途径

三角韧带修补术、内踝骨折内固定及距骨内上缘显露均可采用内侧途径。切口可做短弯形在内踝尖后伸肌下支持带方1cm，沿胫骨后内缘与跟腱处做切口，向前下弯行，绕过内踝至足舟骨顶端处止。切开浅筋膜，在内侧稍后，注意勿损伤跟内动脉及神经，以免日后皮肤发生坏死。切开屈肌支持带，注意屈肌支持带深面各结构排列次序，由前向后为胫后肌腱、趾长屈肌腱，足底内侧动脉、神经及拇长屈肌腱。在分离神经、血管时，应自上而下解剖，并应紧靠跟腱进行。如行单纯内踝切开复位内固定术，则切口以内踝为中心并在其前作微弯形切口，凸面稍向前，切口不宜太深，否则有损伤大隐静脉的危险。大隐静脉后侧的属支可以切断，将大隐静脉主干向前牵引，为此胫骨前面及三角韧带即可显露。

3.后外侧显露途径

较常使用，如显露胫骨下端后面边缘骨折时，可用此切口。患者俯卧，足跖屈，其下垫一沙袋，以使跟腱放松。沿跟腱外缘向下，并在外踝之下弯行向前，由于切口与小隐静脉及腓肠神经伴行，故切口应稍靠前，以免损伤。切开深筋膜，在跟腱之下将脂肪剥离或切断，在跟骨结节上方有腓动脉交通支越过，如此跟腱深面的肌肉即行暴露，在外侧为腓骨短肌腱，内为拇长屈肌腱。腓骨短肌与拇长屈肌腱的纤维自腓骨分离，如同羽毛，而在下端则互相分开，此处胫骨有小区域裸露。切口沿跟腱向下，可充分暴露足、踝后部，皮肤容易对合。对跟腱可在矢状面或额状面作延长。

（三）踝关节损伤分类

1.按伤力分类（Ashhurst分类）

（1）外旋骨折

①I度：腓骨下端斜形或螺旋形骨折，骨折线经胫腓下关节，骨折仅轻度移位或无移位。也可能是胫腓下联合前韧带损伤，而无骨折，或者胫腓下联合前韧带损伤伴腓骨近端螺旋形骨折。

②Ⅱ度：腓骨斜形骨折或螺旋形骨折，伴内踝骨折，或者内侧三角韧带断裂。偶尔伴胫骨后唇下骨片撕脱。

③Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，以胫骨下端骨折代替内踝骨折，骨片向前移位，并有向外旋转。

（2）外展骨折

①I度：内踝骨折，由距骨外展时，外力作用三角韧带引起。

②Ⅱ度：内踝骨折，伴腓骨骨折。骨折线近乎横形，如腓骨骨折在胫腓下联合下，则无胫腓下联合分离。如骨折线在胫腓下联合上，则伴