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工伤仲裁申请书

关于工伤仲裁申请书（通用6篇）

工伤仲裁申请书1

申请人：王__，男，___年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，

住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________

被申请人：__市______有限责任公司

地址：__市朝阳区___街道___号

法定代表人：李__职务：董事长

电话：________邮编：____

申请事项和理由：

申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年

__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年

__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生

效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万

元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的

__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人

民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申

请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请

强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

申请人：

日期：

工伤仲裁申请书2

申请人：刘__，男，__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司

门前镇大茅坪村4组20号。

被申请人：_____物流有限公司

住所地：__市__区__路__号___房

法定代表人：罗__

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向

申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的`11个月(从____

年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/

月×6个月);

四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日

的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天

×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月

×30%×12个月×10年);

六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元

/月×18个月);

七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月

×75%×12个月×10年);

八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元

(4500元/月×12个月);

以上各项合计819198.59元。

事实与理由：

申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬

运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月

4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上

掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：

一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂

伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部

头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有

肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被

医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复

治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请