导尿管非计划拔管相关信息收集表.docxVIP

附件8：导尿管非计划拔管相关信息收集表

发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（）

住院患者病案号：

入院时间:年月日

性别：?男?女

年龄：□新生儿□1-6月□7-12月□1-6岁□7-12岁□13-18岁

□19-64岁□65岁及以上□无法确定

该患者本次住院非计划拔管第次数：?第1次?第2次?第3次?＞3次

发生日期：年月日

发生时间：时分（24小时制）

发生地点：□病区内□病区外（院区内）

非计划拔管主要原因：□患者自拔□管路滑脱□阻塞□感染

□材质问题□其他

是否重置：□是□否

非计划拔管时有无约束：□是□否

非计划拔管时患者状态：□卧床时□翻身时□过床时□转运时

□检查时□其他

非计划拔管时患者神志：□清醒□不清醒

非计划拔管时患者是否镇静：□是□否□不知道

非计划拔管时患者镇静评分工具:

□RASS（Richmond躁动-镇静评分）

□SAS(镇静-躁动评分)

□其他量表（跳过17）

□未评估（跳过17）

非计划拔管时患者镇静评分：分

非计划拔管发生时当班责任护士工作年限：□小于1年□1≤y＜2□2≤y＜5□5≤y＜10□10≤y＜20□≥20年

非计划拔管发生时在岗责任护士人数：人

非计划拔管发生时病区在院患者数：人