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临床诊疗指南外科分册

临床诊疗指南外科分册

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异位妊娠

一、概述

异位妊娠（ectopicpregnancy）是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见占95%，病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。

二、诊断

（一）病史：1.大部分患者均有停经史，一般停经40-50天，但间质部妊娠，由于子宫角肌层较厚，故常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。

2.过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。

（二）腹痛：为主要症状。早期时下腹一侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。

（三）阴道少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形组织排出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。

（四）休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，与阴道出血量不成正比。

（五）腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，轻微肌紧张，出血较多时移动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。

（六）阴道检查：输卵管妊娠流产或破裂者，宫颈举痛明显，后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织及器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）粘连形成包块，质地坚硬，活动受限。

（七）其他体征：

1.血红蛋白：内出血多时，血红蛋白进行性下降。

2.低热：血液吸收，常有低热，合并感染时可有高热。

（八）辅助检查：

1.尿hcg：部分患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿hcg阴性不能排除宫外孕。

2.血β-hcg：灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。

3.后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。

4.诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断。

5.B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。

6.腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于原因不明的急腹症鉴别。

（九）需与流产，急性阑尾炎、急性输卵管炎，黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。

三、治疗：

手术治疗：

输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时，应在纠正休克同时进行手术抢救。

保守性手术：如需保留生育功能者，则可采取保留输卵管手术方法。如线型切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤出；或将输卵管破裂处行段端吻合术。

有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或局部注射药物。

（二）非手术治疗：符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径＜4cm;④血β-hcg＜2000U/L;⑤无明显内出血。常用甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/(kg.d),肌注，5日一疗程，若单次剂量肌内注射常用50mg/m2，在治疗第4日和第7日测血HCG，若治疗后4--7日血HCG下降＜15%,应重复治疗，然后每周测血HCG，直至HCG降至5U/L，一般需3-4周。治疗期间应用B超及β-hcg监测进行严密监护。其他药物如：5-氟尿嘧啶、放线菌素D等。非手术治疗者必须严密观察病情，如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、β-hcg测定，必要时仍需手术治疗。

本指南参照《妇产科学》第九版（谢幸、孔北华、段涛等主编）。

附：子宫瘢痕妊娠（CSP）

一、概述

孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。

二、诊断：

首选超声检查，特别是经阴道超声和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层与膀胱的关系。超声显像特点主要有以下几方面：

（1）子宫腔与颈管内未见孕囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。（4）彩色多普勒血流显像（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

2.当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官关系时可进行MRI检查。

3、血HCG测定：血HCG值与正常妊娠没有差别，或因胚胎停育而低于正常。临床上血HCG测定主要用于监测治疗效果。

三、分型

Ⅰ型：a、妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内；b、妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角c、妊娠囊与膀胱之间肌层变薄，厚度＞3mm;d、CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅱ型