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(完整版)神经系统疾病病历
病历信息
-患者姓名：张三
-性别：男
-年龄：45岁
-就诊日期：2021年5月10日
主诉
患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史
患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕
吐。患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。患者没有其他明显
不适。
既往史
-高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，
但不定期服药。
-糖尿病：患者无糖尿病病史。
-脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
-其他：患者无其他重要既往史。
个人史
患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查
-血压：160/100mmHg
-心率：80次/分钟
-神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良
好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查
-血常规：正常
-血糖：5.8mmol/L
-血脂：总胆固醇：5.1mmol/L，甘油三酯：1.2mmol/L，高密
度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5mmol/L
-脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄
初步诊断
1.高血压病
2.颈动脉狭窄
3.头痛综合征
治疗方案
1.控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按
时服药。
2.缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3.管理动脉狭窄:与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划
1.随访日期：2021年5月15日
2.随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一
步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
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