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受种者姓名:____________性别:_____出生日期:______年_____月_____日班级：_____
[疾病简介]流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热，咽
身份证号码：______________________________联系电话：________________
痛、咳嗽、头骗、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感
重庆市健康状况询问及医学建议
后容易引发井发症甚至死亡。
健康情况备注[疫苗作用]预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。
是否记录体温?是℃[接种禁忌]
受种者近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适?有口无口1.对鸡蛋(部分流感疫苗含此成分)和该疫苗所含任何成分过敏者。
2.以往接种过本疫苗出现过严重不良反应者。
既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史?有口无口
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期感冒日和发热者。
以往接种疫苗有无严重不良反应?有口无口
4.患未控制的癫病和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。
受种者是否有癫痫、脑病或其他神经系统疾病?有口无口[不良反应]
受种者是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统1.常见不良反应:接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。
有口无口
疾病?
2.罕见不良反应:一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。
有无哮喘、肠套叠、肛周脓肿、肺部疾病、心脏疾病、
肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病?有口无口3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。
近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类内醇、抗如接种疫苗后诊断为异常反应，补偿经费由相关疫苗上市许可持有人承担。
有口无口
肿瘤药物或进行过放射性治疗?
[注意事项]
近3个月是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球
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蛋白?1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
近1个月内是否接种过减毒活疫苗?有口无口2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
是否有其他异常情况或接种禁忌?有口无口
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