优秀工程勘察与岩土工程项目申报书.doc

—PAGE62—

—PAGE63—

优秀工程勘察与岩土工程项目

申报书

项目名称：

申报单位：

（公章）

填报日期：

年月日

住房和城乡建设厅监制

申报单位法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申报书及附件材料的全部数据、内容真实可信，不存在争议。申报资料如有虚假和争议，本单位将自动退出优秀工程勘察设计成果等次评定活动的评选，并自愿接受主管部门的处理。

单位法定代表人（签字）：

单位公章：

年月日

基本情况表

项目名称

项目类别

¨岩土工程技术服务项目¨工程测量

项目属性

¨房建¨市政基础¨其他

项目所在地

申报单位

项目合作单位

建设单位

已获奖项等级

¨无¨已获设区市住建主管部门授予的优秀工程勘察设计成果二等及以上奖项

¨已获其他行业主管部门授予的优秀工程勘察设计成果二等及以上奖项

推荐主管部门

¨项目所在地设区市住建主管部门¨勘察设计协会

¨无需主管部门出具推荐意见¨其他，

项目起止时间

相关验收（交付）时间

验收部门

申报单位

通讯地址

申报单位资质

工程勘察资质证书编号

申报单位

联系人

电话

邮政编码

手机

电子邮箱

传真

注：1.项目起止时间为合同签订至取得施工图审查合格书（或勘察成果交付）的时间。

2.竣工验收时间为取得工程竣工验收报告的时间。

在本项目中做出贡献的主要人员情况表

序号

姓名

职称

工作单位

专业

证件号（身份证/军官证/港澳台胞证/外籍人士护照号）

项目中主要工作职责

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

备注：1.“主要人员”应在主要工作职责栏中明确项目总负责人和相关专业负责人。

2.人员名单一经申报，不得更改，人数不得超过15人。

工程项目特点

项目概况

（项目总体介绍、项目规模及投资规模、复杂程度及影响程度等，限500字）

技术特色

（项目特色及主要的技术成果指标，限1500字）

技术成效与深度

（解决的主要工程问题、技术难点与技术创新点、实施效果与深度等，限1500字）

综合效益

（项目产生的经济、社会、环境效益等，限500字）

注：填写以上“工程项目特点”时，内容中不得出现申报项目名称、申报单位名称、设计人员姓名，否则按初审不通过处理。可以“本项目”“本单位（公司）”“我单位（司）”“xx（专业）技术人员”等代替表述。

工程建设内容

建设内容及规模

特点

注：填写以上“工程建设内容”时，内容中不得出现申报项目名称、申报单位名称、设计人员姓名，否则按初审不通过处理。可以“本项目”“本单位（公司）”“我单位（司）”“xx（专业）技术人员”等代替表述。

审核意见

曾获奖项

（填写奖项名称、获奖等级、授予单位等，不得出现申报项目名称、申报单位名称、获奖人员姓名）

申报单位

意见

（盖章）

年月日

行业主管部门推荐意见

（盖章）

年月日

项目合作申报声明

工程项目为我们合作完成，我们各方均同意以（单位）为主申报单位，参加本次优秀工程勘察设计成果等次评定活动。

特此声明。

项目合作分工表

排序

申报单位（全称）

承担工作内容

1

2

3

4

5

注：1.排序应以承担工作为依据，主申报单位列在首位。合作单位签名盖章表的排序与此表排序相对应。

2.在“承担工作内容”栏中简要填写申报单位具体承担工作，不应保留空白。

3.合作单位（机构）原则上不得超过5家。

合作单位（机构）签名盖章

1

2

3

4

5

单位法定代表人

（签名）：

（单位公章）

单位法定代表人

（签名）：

（单位公章）

单位法定代表人

（签名）：

（单位公章）

单位法定代表人

（签名）：

（单位公章）

单位法定代表人

（签名）：

（单位公章）

建设单位或成果使用单位反馈意见表

项目名称

建设单位/使用单位

通讯地址

开始使用时间

年月日

反馈意见：

建设单位或成果使用单位（盖章）

年月日

项目申报材料清单

申报单位名称（盖章）：