DB11T 1122-2014 养老机构老年人健康档案技术规范.docx

ICS03.080.99

A12

备案号：DB11北京市地方标准

DB11/T1122—2014

养老机构老年人健康档案技术规范

Technicalspecificationsofoldpeople’shealthrecordforseniorcare

organization

2014-11-05发布2015-03-01实施

北京市质量技术监督局发布

I

DB11/T1122—2014

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4档案内容 1

5档案记录 2

6归档与使用 2

7质量控制 3

附录A（资料性附录）部分健康档案表格 5

参考文献 14

II

DB11/T1122—2014

前言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由北京市民政局提出并归口。

本标准由北京市民政局组织实施。

本标准起草单位：北京市民政局社会福利管理处、北京市社会福利行业协会、北京市第一社会福利院、北京大学医学部。

本标准主要起草人：李绍纯、梁树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、路玉英、傅銛、焦学会、苏英。

本标准2014年XX月XX日首次发布。

1

DB11/T1122—2014

养老机构老年人健康档案技术规范

1范围

本标准规定了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用要求及质量控制。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

DB11/T305养老机构老年人健康评估规范

卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

健康档案healthrecord

医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。

4档案内容

4.1健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。

4.2健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。具体参照附录A表A.1执行。

4.3入院健康记录内容应包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等(参照附录A表A.2执行)，具体内容如下：

a)基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。

b)病史应包括疾病（先按照疾病主次，再按照每种疾病的治疗时间顺序排列）、手术、外伤、输血、过敏史。

c)个人史应包括吸烟史、饮酒史、暴露史。

d)婚育史应包括婚姻状况、子女状况及女性月经史等。

e)家族史应包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

f)体格检查内容应包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

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DB11/T1122—2014

g)辅助检查内容检查的时间、检查的地点（医疗机构）、检查的结果（有意义的阴性或阳性结果）。

h)入院诊断内容包括入院时已确诊和疑似疾病名称。

4.4日常健康记录内容应包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见、治疗效果及向老年人或代理人告知的重要事项等。具体参照附录A表A.3执行。

4.5知情同意书内容应包括老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。具体参照附录A表A.4执行。

4.6辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录，内容应包括姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

4.7健康体检记录内容应包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况