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糖尿病患者随访管理工作制度

第一章总则

为提高糖尿病患者的健康管理水平，确保患者得到及时、有效的随访与管理，根据国家卫生健康委员会的相关规定及本机构的实际情况，制定本制度。通过规范化的随访管理，旨在提高糖尿病患者的生活质量，降低并发症发生率，确保患者的健康需求得到满足。

第二章制度目标

1.提高患者依从性：通过定期随访，帮助患者了解自身病情，增强治疗信心，促进依从性。

2.及时发现并发症：通过随访，早期发现糖尿病相关并发症，降低严重并发症的发生率。

3.优化治疗方案：结合患者的健康状况和反馈，及时调整治疗方案，确保患者得到最佳的医疗服务。

4.建立健康档案：为每位糖尿病患者建立详细的健康档案，记录患者的病史、随访记录及治疗方案，方便后续管理。

第三章适用范围

本制度适用于本机构内所有糖尿病患者的随访管理工作，包括新诊断患者、已知患者及高危人群。所有医务人员需遵循本制度执行相关工作。

第四章管理规范

4.1随访频率

1.新诊断患者：首次随访应在确诊后1个月内进行，之后每3个月进行一次。

2.稳定患者：病情稳定的患者，每6个月进行一次随访。

3.高危患者：如存在并发症或其他高危因素的患者，应每2个月进行一次随访。

4.2随访内容

每次随访应包括以下内容：

1.病史评估：了解患者近期的症状变化、生活习惯及心理状态。

2.体格检查：包括体重、身高、血压、心率等基本生命体征的测量。

3.实验室检查：定期评估血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、肝肾功能及尿常规等指标。

4.并发症筛查：包括眼底检查、足部检查及神经病变筛查。

5.健康教育：向患者提供糖尿病知识、饮食指导、运动建议及心理支持。

第五章操作流程

5.1患者登记

1.初诊登记：所有新诊断的糖尿病患者需填写登记表，提供基本信息及病史。

2.建立档案：为每位患者建立健康档案，包括病史、随访记录及检查结果。

5.2随访安排

1.定期通知：医务人员应在每次随访前，通过电话、短信或微信等方式通知患者。

2.随访记录：每次随访后，医务人员需及时记录随访情况，并更新患者健康档案。

5.3数据分析

1.统计分析：定期对随访数据进行统计分析，评估患者的健康状况及随访效果。

2.反馈改进：根据分析结果，提出改进措施，优化随访管理流程。

第六章监督机制

6.1监督职责

1.管理部门：负责整体监督随访管理工作，定期评估制度执行情况。

2.医务人员：负责自身随访工作的记录和反馈，确保随访内容的完整性和准确性。

6.2监督方式

1.定期检查：管理部门每季度对随访记录进行抽查，确保制度实施的有效性。

2.患者反馈：定期收集患者对随访管理的意见和建议，作为制度改进的依据。

第七章评估与改进

1.定期评估：每年度对随访管理制度的执行情况进行全面评估，分析存在的问题。

2.持续改进：根据评估结果，适时修订和完善管理制度，确保其适应性和有效性。

第八章附则

1.解释权：本制度的最终解释权归管理部门所有。

2.实施日期：本制度自发布之日起生效。

3.修订流程：如需修订，应由管理部门提出修订意见，经过讨论后形成新的管理制度。

通过以上制度的实施，期望能够为糖尿病患者提供更加规范、系统的随访管理服务，提高患者的健康水平和生活质量，实现健康管理的可持续发展。