病历质量监控与管理ppt课件.pptx

一、病历、病案定义;（一）病历的意义;（二）病历的作用;目前病历质量面对的挑战;目前病历质控工作中存在的问题;二、病历质控工作的重要性;（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误;1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.

我院在架电子病历质量情况监控

3、病历质量专家委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确

（二）、明确各级质控组织的职能

2、缺相应理化检查结果报告单减1～2分。

病史中否认“高血压病”，亦未见血压记录及相关治疗用药，但有“高血压病”诊断。

C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确

2、抗菌药物、中成药等使用不合理，更改药物未说明理由每处减5分。

出院记录在患者出院后即刻完成。

1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。

（五）、明确评价奖惩措施

阶段小结缺少下一步诊疗计划。

3、书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减0.

评价标准不统一，格式不规范，

遗漏一个重要系统检查减3分；

2、缺相应理化检查结果报告单减1～2分。

1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度

医患沟通表、抗菌药物临床使用分级管理登记表、院感表6分

2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。;（3）制定实施方案;（4）落实方案，加强监控;三、病历质控的管理;（一）建立科学合理的组织机构;;（二）明确各级质控组织的职能;;（三）明确病历质控内容及标准

;安徽省中医院

出院归档病历质量评定标准

;出院（死亡）记录

5分;安徽中医学院第一附属医院

安徽省中医院

在架电子病历质量评定标准;医嘱

5分;明确检查标准的法律依据;2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。

阶段小结缺少下一步诊疗计划。

抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

培训教育方法单一，医??人员对病历书写要求掌握不够

（四）、建立合理的质控流程

转出记录在患者转出时及时完成，转入记录在患者转入后24小时内完成。

2、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。

4、次要诊断中有重要遗漏减1分；

考核结果公示提出整改意见

主任医师首次查房记录在患者入院后1周内完成。

3、遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱、无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。

职责：每年对运行病历和出科病历随机检查

5、四史记录或描述不全减1～2分。

我院在架电子病历质量情况监控

无中医疾病与证侯诊断每项减2分。

3、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分。

（一）建立科学合理的组织机构

电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)

遗漏舌象、脉象每项减2分。

对病历书写规范理解有偏差

在架电子病历质量评定标准;立足工作实际、突出医院特色;（四）建立合理的质控流程;;（五）明确评价奖惩措施;5月24日质管科随机抽查在架电子病历，存在问题反馈如下：;2013年1季度外科系列科室综合目标管理考核;（2）解决问题的质控关键点

立足工作实际、突出医院特色

转出记录在患者转出时及时完成，转入记录在患者转入后24小时内完成。

病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

2、主诉不能导致第一诊断减1—2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求

诊断依据、鉴别诊断依据不充分减1-3分。

A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

入院24小时后的检查结果不记录。

5分，一般体检项目缺一项减1分；

（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误

医院、科室领导重视不够

4、仍需治疗的疾病未描述减5分

自动质控——监控病历的及时性和完整性

遗漏一个重要系统检查减3分；

B、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

1、病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因记述不清，??处减1分。

5、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资