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糖尿病防治行动三年实施方案2023-2025年

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》,

推进全市高质量发展建设共同富裕示范建设,结合我市糖尿

病防治工作实际情况,制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重

方针,依托医共体建设,深入推进医防融合,发挥医疗卫生服务

体系的整体功能,推动由疾病治疗向健康管理转变,有效降低

糖尿病带来的危害,增进群众健康福祉,为共建共享健康普陀

奠定基础。

二、工作目标

(一)总体目标。建立健全部门合作、社会支持、个人参

与的糖尿病防控机制,形成医疗机构负责糖尿病防治及健康

管理、疾控机构负责流行状况研判及危险因素控制的工作格

部门,分工协助,共同开展糖尿病防控工作;普及糖尿病防治知

识,提高人群糖尿病防控知识技能水平,控制糖尿病主要危险

因素,遏制糖尿病快速上升趋势,提供全人群生命全周期的糖

尿病健康管理服务。

(二)具体目标。到2025年,18岁及以上糖尿病知晓率

达到57%;糖尿病高危人群健康管理人数达到140万;糖尿病

患者规范管理率达到68%,血糖控制率达到60%,血糖血压血

脂控制综合达标率、糖尿病治疗率、糖尿病并发症筛查率持

续提高。

三、主要任务

(一)实施糖尿病监测行动

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提升基层医疗卫生机构血糖检测能力,规范居民健康档

案动态使用,将血糖检测纳入各类常规体检项目,规范设置自

助式健康监测点,为群众提供方便、可及的血糖检测服务。倡

导35岁及以上健康人每年检测1次空腹血糖,提高人群血糖

年度检测率和血糖知晓率。加强对35岁及以上肥胖/中心性

肥胖、高血压、糖尿病家族史、血脂异常等重点人群进行主

动监测和健康咨询,识别糖尿病高危人群和患者。研判糖尿病

流行现状和发展趋势,分析糖尿病危险因素。

(二)实施危险因素控制行动

1.积极开展危险因素干预。针对肥胖/中心性肥胖、不健

康饮食、运动不足等为重点的危险因素进行针对性干预,关注

血压、血脂异常等心脑血管病危险因素并予以重点干预,降低

糖尿病的患病风险或延缓并发症的发生;利用中医中药进行

辩证论治,对糖尿病高危人群进行中医调理。

2.规范开展糖尿病健康管理。按照《2型糖尿病高危人

群健康管理工作规范》《关于加强高血压糖尿病全周期健康

管理推进分级诊疗改革的通知》要求,开展2糖尿病高危人群

及患者的健康管理,定期随访、定期评估,提升慢性病一体化

门诊服务质量,实现精准管理、精准服务。

(三)实施糖尿病诊疗规范化行动

1.推进糖尿病综合管理。以家庭医生签约服务为平台,建

立糖尿病患者分级随访管理机制,引导患者开展自我市血糖

监测和健康管理;为糖尿病患者开具医疗和健康“双处方”,

提升规范用药率和健康处方率;推广糖化血红蛋白检测,定期

监测血糖、血压和血脂,采取降糖、降压、调脂、减重/减腰

围等综合管理措施,逐步提高血糖、血压、血脂控制综合达标

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率。

2.加强诊疗规范化管理。全面实施临床路径管理,规范诊

疗行为,注重