肠内营养途径及简介.ppt

经皮内镜下空肠造口(PEJ)主要是经PEG而完成,最常见是经过或沿着PEG进入一个长、细、有重头的导管,通过幽门置放到十二指肠远端或空肠内。可以通过内镜拖管或通过一个导丝进行推管。其他方法包括通过内镜,经过成熟的PEG通道或直接进行空肠穿刺,但比PEG技术操作难、成功率低。第31页,共42页，星期六，2024年，5月PEG并发症的诊治PEG并发症的发生率为3%~5.9%,病死率0.3%~1%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘘,发生率约为3%。尽管严重发症并不常见,但其病死率高达25%,主要与麻醉误吸、喉痉挛、腹膜炎、心力衰竭等有关。轻微并发症的发生率为4%~16%,包括切口感染导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等。第32页,共42页，星期六，2024年，5月1出血发生率约为2.5%。常见原因是内垫处的胃溃疡,由于压迫性坏死或磨蚀所致。消化性溃疡及近端食管糜烂,可能与PEG放置过程的损伤有关。对长期使用抗凝药的病人进行PEG需谨慎。在进行PEG前需停用肝素改用华法林,使凝血指标正常后6h进行。何时再使用肝素应根据病人的病情决定。有人建议,在PEG术后24h无出血情况下再使用。病人出现呕血、黑便和腹痛,可以通过内镜进行诊断和治疗。第33页,共42页，星期六，2024年，5月2误吸常与病人病情有关。应用PEG治疗的病人常常有体弱、中枢神经系统异常、呼吸道的保护反射消失以及PEG的体位、胃内吹气、麻醉等都可能增加误吸的危险性。有人建议,在PEG术后24进行胃引流,防止术后胃麻痹。开始喂食前应注意肠鸣音,仔细监测胃残余量。PEG术后出现发热、白细胞增多、肺部症状,应怀疑有误吸的可能,胸部X线摄片可以帮助确诊,及时使用广谱抗生素治疗。吸入性肺炎不仅仅是因为胃食管反流所致,口咽部因素也可能是造成误吸的另外原因。第34页,共42页，星期六，2024年，5月3腹膜炎发生率约为0%~1.2%,但病死率高达31%。常见原因为窦道未形成时导管装置移出。其他原因包括内垫变形,胃壁与腹壁的位置差而形成内瘘。当胃造口窦道未能形成,发生导管脱位时,可以进行鼻胃管引流和使用广谱抗生素。如果存在发热、白细胞增多、局部腹痛、肠鸣音减弱,应考虑腹膜炎,需行剖腹探查术。第35页,共42页，星期六，2024年，5月4内垫综合征由于病人在造口管拖出时过度紧张,导致胃粘膜缺血坏死和内垫移位入胃壁或腹壁。此并发症常见于Sacks-Vine推入法胃造口时,常发生于术后4个月。典型表现为导管移动有阻力,腹壁处可扪及硬结。内镜检查发现溃疡形成、粘膜内陷,不见内垫。此时可去除胃造口管,原位再次置入PEG管。外垫与皮肤之间保留约1.5cm的缓冲,以减轻压迫性坏死,定期松动胃造口管,有助于预防内垫综合征的发生。第36页,共42页，星期六，2024年，5月5造口处切口感染发生率为5%~30%,是PEG术后最常见的并发症。据Jain等报道,术前预防性使用头孢唑啉1g,造口处感染并发症可以从28.6%下降至7.4%。其他预防措施包括病人腹部皮肤的准备及碘附消毒,术前使用漱口液,减少口咽部的细菌污染。胃造口的切口大小必须合适,以减少胃内分泌液或细菌沿PEG管周围进入软组织。切口部位必须暴露在空气中,每天以双氧水清洗。PEG术中发生坏死性筋膜炎的报道很少,但一旦出现,病死率则高达43%。其典型表现为胃造口处远端出现红肿、捻发音、出血瘀斑等。早期诊断是减少病死率的关键。治疗包括手术清除坏死失活的组织,使用广谱抗生素。通过术前预防性使用抗生素,术中仔细操作及术后造口处的精心护理,是完全可以预防的。第37页,共42页，星期六，2024年，5月6胃结肠瘘结肠位于腹壁和胃之间,灌食营养直接进入结肠可以导致腹泻。诊断常需通过PEG管行钡餐或泛影葡胺造影证实可见结肠。当PEG管去除后7~10天常可自愈,偶尔需要手术治疗。第38页,共42页，星期六，2024年，5月7胃食管反流病人仰卧位时,胃内灌食可能导致胃食管反流。可将病人头抬高30°,使用H2受体抑制剂或质子泵阻滞药。对于有顽固症状或胃排空障碍病史的病人,可用甲氧氯普胺、西沙必利等胃肠动力药。必要时改行PEJ。第39页,共42页，星期六，2024年，5月8气腹发生率约为36%。发生原因与过量的吹入气体、操作时间长、多次经皮穿刺有关。大多数气腹无需特殊处理,只有怀疑有腹膜炎或穿孔时才行进一步诊断和治疗。第40页,共42页，星期六，2024年，5月9肿瘤播种有少见病例的报道。可能与胃镜经口咽部或食管癌导致胃或造口处种植转移,操作时应减少内镜进入的次数。第41页,共42页，星期六，20