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脑梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

询问病史和体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分、吞咽功能、营养评估），急查/阅头颅CT，完善病历书写

护理及饮食医嘱

医患沟通，交待病情

监测并管理血压（必要时降压）

预防并发症：感染、应激性溃疡、压疮、深静脉血栓等

溶栓患者复查头颅CT/MRI，监测神经功能变化和出血征象

健康宣教：饮食、戒烟

上级医师查房并完成病程

评估辅助检查结果，分析病因；评价神经功能状态，根据病情调整治疗方案

出现合并症或并发症者，予以对症处理

必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果

继续完善血管功能评价

继续防治并发症

继续宣教：饮食、戒烟

上级医师查房并完成病程

评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根据病情调整诊方案

出现合并症或并发症者，予以对症处理

必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果

继续完善辅助检查

继续防治并发症

继续宣教：饮食、戒烟

病情稳定者康复评估并实施

重

点

医

嘱

长期医嘱：

神经内科疾病护理常规

一/二级护理

低盐低脂（糖尿病）饮食

监测生命体征、血糖

必要时心电监护、吸氧

脱水剂（颅内压高者选用）

抗血小板（或抗凝）治疗

稳定斑块/降脂治疗

神经保护制剂（选0-2种）

改善循环制剂（选0-1种）

扩容制剂（脑灌注不足时使用）

降糖治疗（必要时）

降压治疗（必要时）

临时医嘱：

三大常规、大便隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、头颅CT、肺部CT、心电图，必要时查心肌酶谱、血气分析、感染性疾病筛查、糖化血红蛋白、自身免疫抗体、血沉、血小板弹力图等

预约TCD、颈部血管超声、超声心动图、颅脑MRI+DWI+MRA或CTA，必要时预约PWI、SWI、发泡试验+微栓子监测、动态心电图等

临时医嘱：

必要时复查有异常值的检查

必要时相关科室会诊

根据特殊病史选择相应检查

长期医嘱：

床旁康复治疗

临时医嘱：

必要时复查有异常值的检查

必要时相关科室会诊

必要时行DSA检查

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

医师

签名

时间

第4-6天

第7-10天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

三级医生查房并完成病程记录

评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根据病情调整诊方案

出现合并症或并发症者，予以对症处理

必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果

脱水剂减量或停用

继续完善相关辅助检查，酌情复查三大常规、血生化和凝血功能

继续防治并发症

必要时相关科室会诊

出院时神经功能缺损评分（NIHSS/Glasgow）

病情稳定患者予以出院

向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

出院宣教：出院后继续规范脑卒中二级预防、控制危险因素、生活方式等

重

点

医

嘱

临时医嘱：

异常检查复查

复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能等

必要时相关科室会诊

必要时行DSA检查

临时医嘱：

出院

出院带药

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

医师

签名