肾动脉狭窄的诊断与治疗.ppt

肾动脉狭窄检查应该掌握的原则(1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法;(2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确性;(3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用SCTA或CE-MRA,减少不必要的血管创伤。(4)在诊断RAS的价值方面,IADSA(Intra-ArterialDigitalSubtractiveAngiography)仍为首位（金标准）,其次为CTA、MRA、超声诊断,但随着CTA和MRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展,使假阳性/假阴性率降低,且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。第64页,共75页，星期六，2024年，5月开搏通肾动态显像Tc-DTPA肾动态显像能较安全灵敏地提供RAS的间接信息,敏感性为71%～92%,特异性为72%～98.2%。对肾动脉狭窄超过50%时的诊断灵敏度和特异度可达80%以上。优点在于无创,可评价肾功能和分肾功能,并可预测血管成形术的疗效及应用ACEI的风险。缺点在于不能显示狭窄的部位和程度,而且受肾功能水平的影响。第65页,共75页，星期六，2024年，5月治疗原则经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB第66页,共75页，星期六，2024年，5月治疗1药物治疗：主要目的是控制高血压,预防肾功能恶化。①钙通道阻滞剂(CCB),是治疗肾血管性高血压的安全有效药物,其降压作用为扩张血管,对双侧ARS者,不会引起肾功能恶化,为治疗肾血管性高血压的首选药物。临床研究发现尼索地平降低肾动脉狭窄引起的高血压患者血压约31/18mmHg,且不影响血清电解质及醛固酮水平;②ACEI及ARB对单侧RAS所致的肾素依赖型高血压,在用其他药物无效时,能有效地控制高血压,防止并发症,但此类药物可降低狭窄侧肾血流量,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压,ACEI或ARB是绝对禁忌。第67页,共75页，星期六，2024年，5月③β受体阻滞剂由于对肾血管性高血压降压疗效欠佳,应采用联合用药治疗。④利尿剂在单侧RAS引起的高血压,主要原因是高肾素,而不是容量增多,这时使用利尿剂常会使血浆容量减少,血浆肾素活性升高,交感神经活性增强,不仅不降低血压,反而升高血压,因此单侧肾动脉狭窄不使用利尿剂。在双侧RAS,高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张,使用利尿剂可以降低血压。Dean等随机选择41例非手术治疗的患者实施药物治疗,19例肌酐增加25%～120%,12例肾小球滤过率降低25%～50%,14例出现肾缩短大于10%,4例发生肾动脉闭塞,17例因肾功能恶化或肾大小改变而接受手术治疗,1例接受移植肾摘除术。在17例恶化的患者中15例观察期血压控制尚好。结果似乎表明,尽管药物治疗可以控制血压,但是非手术治疗仍难以防止肾功能恶化进展。第68页,共75页，星期六，2024年，5月2球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术(PTRA)1978年Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗RAS引发的高血压获得成功,自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。一项Meta分析认为:PTRA可使大约50%的纤维肌性发育不良患者治愈,42%患者症状改善,8%无效;而对于动脉粥样硬化患者,结果比较差,分别为19%、51%和30%。另一项Meta分析发现PTRA的副作用发生率为2.9%,其中5%为一过性血清肌酐升高,1.6%为肾血肿,1.6%出现肾动脉瘤并破裂,以及2%肾动脉栓塞。再狭窄多见于术后前2个月。PTRA的长期效果仅比药物治疗稍好。第69页,共75页，星期六，2024年，5月3血管内支架基本适应证是具有动脉粥样硬化的开口部狭窄损害。RCT结果发现治疗后半年,PTRA加支架植入效果优于单纯使用PTRA者,且可以明显降低肾动脉狭窄患者血压,改善肾功能。第70页,共75页，星期六，2024年，5月4手术治疗目的在于缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭。外科手术包括动脉内膜剥离术,血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血