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第四章妇科疾病的诊断和辩证

学习要点：

妇科疾病的四诊，经、带、胎、产、杂病的辨证要点，脏腑、气血辩证的要点。

诊断与辨证是疾病的治疗基础，妇科疾病的诊断及辨证方法与其他各学科基本相同，但由于妇女在生理和病理上有其特点，故诊法和辨证又有其独特之处。

第一节四诊

四诊，即望、闻、问、切四种诊察疾病的基本方法。妇科的四诊应突出妇女的生理、病理特点，注重对经、带、胎、产等情况的了解，通过对胞宫、阴道、子门、阴户等部位的诊察，并注意采集与之相关的全身病变情况，四诊合参，并结合八纲辨证和现代诊法，进行辨析诊断，为治疗提供依据。

一、问诊

问诊是四诊中重要的一环。在妇科疾病的诊察中，要熟练掌握与妇女经、带、胎、产有关的问诊内容和问诊技巧，同时还应耐心细致、态度和蔼，才能获得真实有价值的资料。

（一）问年龄

不同年龄段的妇女，由于生理上的差异，所见疾病亦各有特点。如青春期少女因禀赋不足，肾气未充，易出现月经疾患。生育期妇女多由胎产、哺乳数伤于血，肝肾失常，加之生活、工作、家庭影响，致心理压力较大，易出现肝气郁结，而导致月经不调、妊娠、产后诸病。围绝经期妇女，脾肾日渐虚衰，常发生绝经前后诸证、恶性肿瘤等。故云：“少年治肾、中年治肝、老年治脾”。

（二）问主诉

主诉是病人就诊时陈述的最痛苦的症状、体征及持续时间。是患者就诊的主要原因，也是判断疾病轻重缓急及辨病辨证的主要依据。书写时要准确，文字要精练。

（三）问现病史

围绕主症询问发病的时间、发病原因、开始自觉症状、病情的发展变化过程、相关的检查结果、治疗经过与效果、现在有何症状等。

（四）问月经史

了解月经初潮年龄，月经周期、经期、经量、经色、经质、气味的变化，经期前后伴随的症状及末次月经日期。老年妇女应了解绝经年龄和绝经前后的情况。月经史记录格式为：

初潮年龄经期天数周期天数末次月经时间（lmp）及全身、局部症状

（五）问带下

询问带下的量、色、质、气味以及伴随的症状，如阴痒、阴肿、腹痛等。同时应了解相关的检查和治疗情况。

（六）问婚育史

问结婚年龄、孕产次数和结局（如足月顺产、难产、剖宫产、早产、自然流产、人工流产、异位妊娠、死胎、死产、葡萄胎等）、胎前产后诸病情况，产时、产褥及哺育情况。了解是否采取避孕措施及采用何种避孕方法。对于不孕症和性病患者，应了解配偶的健康状况和性生活情况。

（七）问既往史

询问与现病史有关的既往病史、手术史、药物过敏情况等。

（八）问家族史

询问家族成员中有无传染病、遗传性疾病、肿瘤病史等。

（九）问个人史

包括职业，工作条件，生活环境，个人习惯、嗜好，家庭情况等。

二、望诊

望诊，是通过对体外各部位、舌象及神态的观察，了解体内脏腑、气血变化的诊法。妇科望诊，除此之外，还应注意观察月经、带下及恶露的量、色、质的变化。必要时还需对乳房、阴户进行诊察，若男医生检查时，必须有女医务人员或患者亲属在场。

（一）望形神

形，指形态。神，指神情、神志。形神反映了脏腑精气的的盛衰，形健则神旺，形衰则神惫。

在妇科临床上，望形神的变化对诊断疾病的性质和轻重有重要参考价值。若面色青白，表情痛苦、捧腹曲背，多为妇科痛证；若面色苍白、肢冷汗出、甚至昏不知人，多为妇科血证；若高热烦躁甚至神昏谵语、面赤唇红，多为妇科热证；若妊娠晚期或产时或产后突发四肢抽搐、面青唇紫、项背强直、神昏口噤，多见于子痫或产后痉证。

望形体还应注意观察体格发育情况，女性自青春期开始，其胸廓、肩部、臀部逐渐丰满，乳房渐隆起，有腋毛、阴毛生长，表现出青春少女特有的体态，为肾气旺盛。若年近二十，仍形同幼女，性征发育欠佳，多为肾气亏虚。若形体肥胖，多为脾虚痰湿，常有月经不调、闭经、不孕等病证。

（二）望面色

面部色泽的变化，可以反映脏腑虚实和气血盛衰。妇科临证时，若面色萎黄，多为脾虚血少，可见月经后期、闭经、不孕等；淡白无华，多属血虚或失血证，见于月经过多、崩漏等；面色苍白虚浮，多属气虚挟湿或阳虚水泛，见于经行浮肿、子肿等；颧红面赤，多属阴虚火旺，见于闭经、绝经前后诸证等；面色晦黯，多属肾虚，可见闭经、滑胎、带下等病证。

（三）望舌象

舌象包括舌质、舌苔。观察舌色、舌态、及苔的颜色、厚薄、润燥等情况，可查知脏腑气血的盛衰和病邪的性质、深浅及津液的盛衰。妇科临证时，若舌红苔薄黄为血热，见于月经过多、经行吐衄等；舌淡苔薄白为气血两虚或阳虚内寒，可见月经过少、不孕等；舌淡苔黑而润为阳虚有寒，可见闭经、带下病等；舌黯紫或有瘀点瘀斑，苔厚腻多为痰湿瘀阻，可见痛经、癥瘕等；舌体胖大，边有齿痕，苔白腻多属脾虚痰湿内盛，可见于经行浮肿、带下病等；舌面裂纹，苔薄为热邪伤阴或阴血不足，可见月经过多、绝经前后诸证等。

（四）望月经

观察月经的量、色、质的变化，是妇