急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单.docx

急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）。

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分

溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分

住院日期：年月日出院日期：年月日

标准住院日≤10天实际住院日：天

时间

到达急诊科（0～10分钟）

到达急诊科（11～30分钟）

主要

诊疗

工作

□询问病史与体格检查

□建立静脉通道

□心电和血压监测

□描记并评价18导联心电图

□开始急救和常规治疗

□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗

□迅速评估溶栓治疗或直接PCI治疗的适应证和禁忌证

□确定再灌注治疗方案

□对拟行直接PCI者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交代病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）

□对拟行溶栓治疗者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重点

医嘱

□描记18导联心电图

□卧床

□吸氧

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□开始急性心肌梗死急救和常规治疗

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、卧床、禁食

□镇静镇痛

□静脉滴注硝酸酯类药物

□尽快准备和开始急诊溶栓治疗

□从速准备和开始急诊PCI治疗

□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）

□建立静脉通道

□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）

主要护理工作

□建立静脉通道

□给予吸氧（按需）

□实施重症监护、做好除颤准备

□配合急救治疗（静脉/口服给药等）

□静脉抽血准备

□完成护理记录

□指导家属完成急诊挂号、交费和办理入院手续等工作

□急性心肌梗死护理常规

□完成护理记录

□特级护理

□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□配合监护和急救治疗

□配合急诊PCI术前准备

□做好急诊PCI患者转运准备

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程

时间

到达急诊科（31～90分钟）

住院第1天（进入CCU24小时内）

主要

诊疗

工作

□做好患者急诊室导管室CCU安全转运准备

□密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况

□尽早运送患者到导管室，实施直接PCI治疗

□密切观察并记录直接PCI治疗中的病情变化和救治过程

□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗

□重症监护和救治

□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院

□监护、急救和常规药物治疗

□密切观察、防治心肌梗死并发症

□密切观察和防治溶栓和介入并发症

□完成病历书写和病程记录

□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案

□预防感染（必要时）

□实验室检查

□梗死范围和心功能评价

□危险性评估

重点

医嘱

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理

□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程

□持续重症监护（持续心电、血压等监测）

□吸氧（按需）

□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治

□实施溶栓治疗

□实施直接PCI治疗

长期医嘱：

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理

□卧床、吸氧（按需）

□记录24小时出入量

□半流质饮食

□保持排便通畅

□镇静镇痛（按需）

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□心肌酶动态监测

□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）

□硝酸酯类药物

□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受体拮抗剂联合应用

□抗凝药物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血风险患者可应用比伐芦定，血运重建术后应停用。

□调脂治疗：他汀类药物，必要时需加用其他种类的调脂药物

□钙离子通道阻滞剂（酌情）

□质子泵抑制剂（酌情），优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑

□伴随疾病的治疗药物

临时医嘱：

□病危通知

□心电图

□感染性疾病筛查

□床旁胸部X线片

□床旁超声心动图

主要护理工作

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、完成护理记录

□配合溶栓治疗监护、急救和记录

□配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□做好转运至介入中心的准备

□急性心肌梗死护理常规

□特级护理、护理记录

□实施重症监护

□配合急救和治疗

□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药