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地舒单抗用药人群拔牙围手术期管理的研究进展

【摘要】地舒单抗是一种全人源单隆抗体，用于预防恶性肿瘤骨相关事件和

治疗骨折高风险的骨质疏松。2019年，地舒单抗于我国获批上市后，地舒单抗

引发的药物相关性颌骨坏死(DRONJ)也日益受到关注。DRONJ与双麟酸盐引发

的药物相关性颌骨坏死类似，多发生于拔牙术后，表现为颌骨裸露坏死、流脓、

颌面部肿胀及疼痛等，严重影响患者生活质量。但DRONJ的拔牙围手术期管理策

略与双麟酸盐相关性颌骨坏死不同。本文从口腔卫生保健、抗生素药物应用、围

手术期停药和手术策略选择等方面，总结DRONJ高危患者的拔牙围手术期管理策

略，旨在为口腔外科医师应对使用地舒单抗患者的拔牙手术提供参考。

【关键词】拔牙；地舒单抗；双麟酸盐；颌骨坏死；抗生素

地舒单抗是一种针对骨相关事件的全人源单隆抗体，通过靶向核因子kB

受体活化因子配体(receptoractivatorofnuclearfactor-kBligand,R

ANKL)抑制骨吸收，从而主要用于预防恶性肿瘤骨相关事件和治疗骨折高风险的

骨质疏松[1-2]o药物相关性颌骨坏死(medication-relatedosteonecros

isofthejaw,MRONJ)是抗骨吸收治疗的患者群体中发生的严重并发症，其中

双麟酸盐类药物引发的颌骨坏死最常见，自2019年地舒单抗在我国获批上市以

来，地舒单抗引发的药物相关性颌骨坏死(denosumab-relatedosteonecrosi

softhejaw,DRONJ)也日益受到关注[3]。

DRONJ与双麟酸盐引发的MR0NJ存在一定的相似性，患者发生DRONJ的主要

临床表现包括颌骨裸露坏死、经久不愈的痿管、流脓、颌面部肿胀及疼痛等症状

[4]o二者的临床和影像学表现稍有不同，研究统计显示，DRONJ患者死骨形

成和骨皮质破坏的发生率可能低于双麟酸盐引发的MRONJ［5］,但DRONJ形成

的死骨范围更大，骨膜反应更重［6］。

拔牙及其他口腔侵入性操作也是DRONJ的主要诱因［4］。颌骨坏死严重影

响患者的生活质量，因此DRONJ的预防和及时干预至关重要。本文回顾性比较了

使用地舒单抗与双麟酸盐类药物的部分MRONJ研究，并梳理DRONJ高危患者的拔

牙围手术期管理策略，以期为口腔外科医师应对使用地舒单抗患者的拔牙手术提

供参考。

一、地舒单抗引起颌骨坏死的作用机制

地舒单抗的药效机制与双麟酸盐类药物不同。双麟酸盐类药物与骨组织内的

羟基磷灰石晶体具有高度亲和性，在骨组织内的半衰期可超过10年，能通过抑

制代谢酶活性、阻止细胞黏附等途径干扰破骨细胞活性，还可抑制颌骨内血管生

成，从而抑制骨吸收［7］。而地舒单抗则是选择性作用于RANKL,从而调控破

骨细胞的分化、成熟、凋亡等过程，减少破骨细胞数量，地舒单抗不与骨结合，

对骨重建的作用大多在停止治疗后6个月内减弱［7］。

MRONJ的发病机制目前尚不明确，包括骨重建抑制学说、血管生成抑制学说、

口腔微生物感染学说、免疫抑制学说等多种假说［4,8-9］o其中骨重建抑制

学说强调颌骨改建过程中破骨细胞与成骨细胞的功能耦连，双麟酸盐及地舒单抗

均抑制破骨细胞的功能，可引发骨代谢紊乱，最终诱发MRONJo血管生成抑制学

说则认为双麟酸盐抑制颌骨内血管的生成，造成局部骨质缺血从而诱发MRONJ,

然而该学说无法充分解释地舒单抗诱发颌骨坏死的原理。此外，MRONJ的发生还

可能与病灶处特别是创伤条件下的微生物感染，以及患者因原发病而长期接受免

疫抑制治疗有关。考虑到地舒单抗作用的靶向性，推测DRONJ的发病机制可能与

颌骨中成骨-破骨平衡被打破密切相关。在实际情况中，由于患者原发疾病的复

杂性及双麟酸盐-地舒单抗序贯用药的应用，以上假说可能协同作用，共同诱发

MRONJ[8]o

二、DRONJ的发病率与危险因素

1.不同用药人群中DRONJ的发病率：地舒单抗的用药人群主要包括恶性肿瘤

患者和骨折高风险的骨质疏松患者，在不同用药人群中DRONJ的发病率也不尽相

同[9]o

目前，不同研究之间肿瘤患者中DRONJ发病率差异较大，研究普遍显示，使

用地舒单抗的患者与静脉注射双麟酸盐类药物患者的颌骨