急性左心衰竭临床路径表单.docx

急性左心衰竭临床路径表单

适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）

患者姓名：______性别：______年龄：____门诊号：_______住院号：_______

住院日期：____年___月___日住院日期：____年___月___日标准住院日：7～14天

发病时间：____年___月___日___时___分到达急诊时间：____年___月___日___时___分

时间

到达急诊科30分钟内

到达急诊科30～120分钟

主要

诊疗

工作

□生命体征监测

□完成病史采集与体格检查

□描记18导联心电图并对其做出评价

□进行急诊抽血检查

□急性左心衰竭的初步诊断和病情判断

□向患者家属交代病情

□心内科专科医师会诊

□依据实验室检查和监测结果对患者的病因和病情做出进一步的分析和判断

□抢救治疗方案的制订和实施

□进一步检查，如胸部X线片和超声心动图

□抢救效果的初步判断

□尽快收入监护病房住院治疗

□向患者家属再次交代病情

重点

医嘱

长期医嘱:

□持续心电监测

□无创血压监测

□血氧饱和度监测

□吸氧

临时医嘱：

□描记18导联心电图

□血气分析、血常规、电解质、肝肾功能、血糖、心肌损伤标志物（TNI或TNT、CK-MB）、心力衰竭生物标志物（BNP或NT-proBNP）

□建立静脉输液通路（必要时行深静脉穿刺）

□静脉注射吗啡3～5mg（有严重呼吸困难而意识清醒者）

□静脉应用强效利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（心电、血压和血氧饱和度监测）

□吸氧

□记录出入量

□口服襻利尿剂

□口服补钾药（按需）

□口服螺内酯（无禁忌证者）

□口服地高辛（按需）

□口服ACEI/ARB（无禁忌证者）

□口服β受体阻滞剂（继续原剂量或减量或停用）

临时医嘱：

□收缩压≥90mmHg者，静脉点滴或泵入硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、硝普钠或重组BNP等血管扩张剂

□再次静脉应用加倍剂量的强效利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿剂1小时后仍无尿者）

□静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦

□收缩压＜85mmHg者，静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等(可以与血管扩张剂合用)

□静脉注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房颤动者）或胺碘酮（快速心房颤动合并预激综合征者）

□喘息明显者可选用二羟丙茶碱或氨茶碱

□必要时导尿

□拍床旁X线胸片

□做床旁超声心动图

□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱的治疗

主要护理工作

协助患者或家属完成急诊挂号、交费

入院宣教

静脉取血

心衰护理常规

特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因:

1.

2.

□无□有，原因:

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要

诊疗

活动

□病史询问和体格检查

□完成住院病历书写

□安排相应检查

□上级医师查房

□完善治疗方案

□完成上级医师查房记录

□病情的观察和动态评价

□变异情况的判断及与其他路径的衔接

□必要时床旁超声心动图检查

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□对各项检查的综合分析

□根据病情调整诊疗方案

□复查电解质等

□变异情况的判断及与其他路径的衔接

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据病情调整诊疗方案

□复查电解质等

□变异情况的判断及与其他路径的衔接

重点

医嘱

长期医嘱:

□心力衰竭常规护理

□特级护理

□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□吸氧（必要时用无创呼吸机）

□卧床

□记录24小时出入量

□口服或静脉利尿剂

□口服补钾药（按需）

□口服螺内酯

□口服地高辛（按需）

□口服ARNI/ACEI/ARB(无禁忌症)

□口服β受体阻滞剂(无禁忌症)

□收缩压≥90mmHg者，静脉点滴或泵入硝酸酯、硝普钠或重组BNP等扩张血管药

□静脉点滴或泵入扩张血管的正性肌力药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦

□若收缩压＜85mmHg则静脉点滴或泵入收缩血管的正性肌力药物：多巴胺、去甲肾上腺素等（可以与血管扩张剂合用）

□喘息明显者可用二羟丙茶碱或氨茶碱

□静脉注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房颤动者）或胺碘酮（快速心房颤动合并预激综合征者）。

临时医嘱：

□开常规实验室检查单：血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、甲状腺功能、凝血功能、D-二聚体、红细胞沉降率、CRP、ASO、RF、乙型肝炎5项、丙型肝炎抗体、艾滋病和梅毒血清学检查等

□复查BNP/NT-proBNP、cTnI/T、血气分析、心电图、胸部X线片等

□血管活性药物的剂量调整

□补钾药（低血钾时）

□补钠治疗（严重低钠血症）

□碳酸