医美整形医院顾客信息单.doc

病历号：

XAYX医疗美容医院

顾客信息单

姓名

Fullname:

性别

Sex:Male/Female

国籍

Nationality:

城市

City:

出生年月日

DateofBirth:yymmdd

家庭电话

Home:

移动电话

Mobile:

Email:

地址

Address:

其他

Other:

此单由医院部填写/TobecompletedbyYestarHospitalpersonnel:

过敏史/Allergies:

药物治疗史/Medications:

出生/医疗/手术史/Birth/Medical/Surgicalhistory:

主诉

现病史

既往史

皮肤状况

皮肤状况

FITAPATRICK类型

□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□其他

肤质

□粗糙□光滑□厚□薄

毛孔

□粗□细

油脂分泌

□旺盛□中等□缺乏

脱屑

□有□无

色泽

□白□黄□黑□潮红□晦暗

毛发

□密□疏□无

弹性

□良□中□差

性质□油性□中性□感性□混合型

瘢痕情况

部位

性状

数目

皱纹情况

血管性病变

部位

□额□颧□颊□鼻翼□鼻头□下颏□其他

毛细管管扩张

□轻□中□重

鲜红斑痣、血管瘤□粉红型□鲜红型□紫红型□增厚型

结节

□无□有个

Cm×Cm

突出高度：cm

□草莓状□海绵状□混合型□蔓状□角化□其它

XAXY医疗美容医院

XAYXYL美容医院

色素性病变

色泽

□均匀□不均匀

形态

□规则□不规则□点状□片状□点状融合

方位

□左侧□右侧□双侧

颜色

□暗红色□浅褐色□深褐色□黄褐色□青色□青黑色□蓝□黑色□咖啡

部位

□额□颞部□颧□颊□上睑□下睑□鼻□唇□耳□其它

毛发

□无□有

与面皮关系

□低于□平□高出

累及巩膜

□无□有

发病时间

□早发型□迟发型岁

外伤史

□无□有

合并型

□无□有

家族史

□无□有

皮肤附属器

痤疮

□黑头□粉刺□丘疹□脓胞□结节□囊肿□数量□单发□散在□聚焦

部位

其它

脱毛

治疗部位

□上唇□下唇□眉毛□眉间□双颊部□下颌部□颈部□前发际

□后发际□全睑□腮部□腋下□前臂□小腿□大腿□比基尼

□胸部□背部□腹部□其它

毛发密度

□浓密□一般□稀松

毛发颜色

□黑色□深褐色□浅褐色□灰白色

毛发粗细

□粗壮□一般□细软

皮肤调节

□中性□干性□油性

其他：

现皮肤状况的读片

诊断：

治疗方案：