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学校欺凌事件登记表2024

一、基本信息

1.学校名称：__________学校

2.事件发生时间：2024年__月__日__时__分

3.事件发生地点：__________（具体地点，如教室、操场、厕所等）

4.报告人姓名：__________

5.报告人身份：__________（如教师、学生、家长等）

6.报告时间：2024年__月__日__时__分

二、涉及人员信息

1.受欺凌者信息

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

班级：__________

联系方式：__________

家庭住址：__________

家长姓名及联系方式：__________

2.欺凌者信息

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

班级：__________

联系方式：__________

家庭住址：__________

家长姓名及联系方式：__________

3.目击者信息

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

班级：__________

联系方式：__________

三、事件详细描述

1.事件起因

描述事件发生的背景和起因，包括是否存在前期矛盾、冲突等。

2.事件经过

详细描述事件的具体过程，包括欺凌行为的具体表现（如言语侮辱、肢体攻击、网络欺凌等），欺凌的时间长度，涉及的物品或工具等。

3.事件结果

描述事件对受欺凌者造成的身体和心理影响，如是否有外伤、情绪变化、学习成绩下降等。

四、证据收集

1.现场证据

现场照片或视频：__________

物证（如损坏的物品、欺凌工具等）：__________

2.证人证言

目击者证言：__________

其他相关人员证言：__________

3.医疗证明

受欺凌者医疗__________

心理评估__________

五、初步处理情况

1.现场处理

事件发生后，现场教师或其他人员的处理措施：__________

2.紧急措施

是否采取了紧急医疗救助：__________

是否进行了心理疏导：__________

3.通知家长

是否及时通知了受欺凌者和欺凌者的家长：__________

家长反馈：__________

六、后续处理措施

1.学校内部处理

学校对欺凌者的处罚措施：__________

学校对受欺凌者的关怀和支持措施：__________

学校对相关班级或全校的教育和预防措施：__________

2.外部协作

是否报警并配合警方调查：__________

是否联系专业心理咨询机构：__________

是否与社区、教育部门等协作：__________

七、事件反思与改进措施

1.事件原因分析

分析事件发生的深层次原因，如校园文化、学生心理、家庭教育等。

2.改进措施

针对事件原因，提出具体的改进措施，如加强校园文化建设、开展心理健康教育、加强家校沟通等。

3.预防机制

建立和完善校园欺凌预防机制，如设立举报渠道、定期开展反欺凌教育、建立学生互助小组等。

八、跟踪回访

1.回访时间

第一次回访：2024年__月__日

第二次回访：2024年__月__日

第三次回访：2024年__月__日

2.回访内容

受欺凌者身心状况：__________

欺凌者行为改善情况：__________

学校措施落实情况：__________

3.回访记录

第一次回访记录：__________

第二次回访记录：__________

第三次回访记录：__________

九、事件总结

1.事件影响

事件对受欺凌者、欺凌者及其他学生的影响：__________

事件对学校声誉和教育环境的影响：__________

2.经验教训

从事件中吸取的经验教训：__________

对未来预防和处理类似事件的启示：__________

3.后续跟进

对受欺凌者和欺凌者的长期关注和支持计划：__________

对学校反欺凌工作的持续改进计划：__________

十、附件

1.相关文件

事件调查__________

处理决定文件：__________