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基层医保经办机构风险管理中的问题与对策

作者：邓永萍

来源：《今日财富》2018年第36期

基层医保经办机构通过建立健全内部控制制度，严格执行各项规章制度，强化权力的制约

和责任追究，规范业务行为，提高数据信息质量，确保医保基金的安全平稳运行，杜绝了挤

占、挪用、截留基金等违纪违规现象的发生。对存在的问题，基层医保经办机构应该在今后的

工作中加以改进，以推动医保事业持续健康发展。

一、基层医保经办机构风险管理中的问题

基层医保经办机构风险管理中的问题包括如下几个方面：

第一，专业人才缺乏。医保具有较强的专业性，涉及医学、法律、保险、社会学等专业知

识，目前这类人才缺乏。

第二，企业参保不完全。由于受经济条件等原因影响，企业参保普遍存在选择性参保情

况。

第三，部分业务由于系统原因，手工办理（如十五类重大疾病、免费血透精神病、手工门

诊诊查费等），导致系统数据与财务数据无法保持一致。

第四，在城乡居民信息系统的使用过程中，存在业务系统没有与外部互联网完全隔离现

象。

二、基层医保经办机构风险管理中的对策

（一）加强组织机构建设

其一，为确保此次经办风险管理行动顺利有序开展，应该首先成立以基层医保经办机构一

把手为组长的专项行动领导小组。

其二，应该建立健全比较完善的组织决策控制制度。我局内设审核股、稽查股、基金财务

股、信息股和办公室，对每个股室的职责进行了明确，制定了业务工作制度和经办流程。

其三，应该制定合理的内控制度。一方面应该设立内审稽核部门并配备内审稽核人员，对

内审发现的问题及时处理；另一方面应该科学制定全年工作计划，建立风险分析报告制度。

（二）加强业务运行环节的管理

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一是完善业务规程。依据现行社会保险有关法规和政策，结合本区实际，制定和完善了参

保登记、基金审核、稽查、财务、信息等业务岗位职责和工作制度，确保各项工作有章可循，

彼此制約，互相监管。

二是加强参保登记管理。通过加强对单位职工、城乡居民等不同群体参加基本医疗保险和

大病保险的经办程序和审核、审批办法作了明确的规定。

三是加强内控检查。制定内控稽核管理制度，局党支部为内控稽核部门，支委会成员为内

控稽核专职人员，每个季度对全局所有股室经办业务的业务进行抽查，并将相关情况及时反馈

给各股室，并督促整改。

四是严格落实“首问负责制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制”等内部控制制度，

规范大厅业务经办流程，缩短各种医保业务审核审批时间，参保对象在定点医药机构就医购药

全面实施刷卡结算机制。外地医疗费用医保大厅受理报销的，3—5个工作日审核支付到位。

特殊大病人员即来即审、即时支付。

五是加大培训力度。首先，加强职工的思想教育，提高职工政治素质，培养职工树立责任

意识、大局意识、服务意识，热爱社会保险事业，严格依法办事，不弄虚作假，维护国家法律

法规的严肃性。其次，强化业务培训，提高职工的业务水平，掌握社会保险的自动化网络办公

系统，熟悉社会保险政策和业务，细致、准确做好缴费工资、缴费基数、缴费比例、人员增减

的核定和待遇审查等工作。第三，强化经办机构管理者的责任，善于发现管理中出现的漏洞和

隐患，并及时纠正和处理，切实维护社会保险良好的工作秩序。

六是建立档案管理制度，对业务档案资料按规定归档保管。

（三）加强基金财务管理

第一，建立严格的财务管理制度和操作规程，配备了专职人员从事财务工作。

第二，严格执行“双印鉴”制度，实行收支两条线和财政专户管理，按规定设置账薄、记

账、对账，按险种分别建账、分别核算，绝不混账。

第三，建立定期对账制度，每月与社保五险统征和财政部门核定收支情况，按规定对参保

人员的个人账户计算利息，不定期与各参保人员核对个人账户信息。做好与银行、财政局的对

账、补回单等工作，一卡通打卡退回重打的核对造表工作。

第四，严格审核各类原始凭证，所有原始凭证、记账凭证都合法有效，做到收有凭证，支

有依据，形成审核、复核和审批层层把关制。各类报表都做到了账账、账表、账单相符，各类

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