西南医科大学附属中医医院医学伦理审查委员会科研伦理预审查申请表.pdfVIP

**大学附属中医医院医学伦理审查委员会

科研伦理预审查申请表

申请人姓名：所在科室：专业方向：

学历及职称：是否已取得GCP及伦理培训证书：

项目名称

申请项目来源

立项依据（简述）

研究目的

技术路线

受试者类型□住院病人□门诊病人□健康志愿者□其他：

受试者例数

入选标准及排除标准

关键试验环节的具体描述

（如服药、物理治疗等）：

所需研究和收集的具体材

料[信息、体液(ml、次数)、血

液(ml、次数)、组织等]

检测实验室名称及地点（具

体说明）

获取材料的方法(手术切除

标本、静脉穿刺、腹腔穿刺、

住院病史摘录等)

研究数据处理（统计方法）

申请人承诺：该申请表中所填写内容与对应的科研项目申报书一致，未对涉及伦理原则的试验内容进

行修改或删减。

申请人签名：日期：

审查意见□同意□必要修改后同意□不同意

具体意见：

主审委员（签名）审查日期

经我院临床试验伦理委员会审查，本项目符合世界医学会《赫尔辛基

审查结果（盖章有效）

宣言》和国际医学科学组织委员会颁布的《人体生物医学研究国际道德指

南》等伦理原则，同意该项目经我院申报。

注：科研预审查仅出具同意申报的结果，非正式批件；一旦您获得科研基金资助，

在开展研究前请尽快申请正式的伦理审查。