养老院老人外出与自由活动保证 .pdf

养老院老人外出与自由活动保证

保证人（家属）床号

老人姓名服务套餐

我保证：

保

（1）老人自主决定离院外出口

证

（2）老人在养老机构内自由活动口

事

签名（指印）：____________

项

______年______月______日

我保证：

保

（1）老人不自主决定离院外出口

证

（2）老人不在养老机构内自由活动口

事

签名（指印）：____________

项

______年______月______日

1.老人离院外出应当向养老机构书面申请，签署本保证书，并经养

老机构通知老人监护人。在老人外出期间，如因任何原因发生走失、任

何人身、财产损害的，自行承担全部责任，与养老机构无关，亦不会因

备此向养老机构提出任何赔偿要求。

注2.老人在养老机构内活动应遵守养老机构的相关管理规定并听从

相关护理或管理人员的指令。如因老人违反上述规定、指令或因老人自

身过错原因、疾病而导致的其自身或他人人身伤害或财产损失的，应由

老人及监护人承担全部赔偿责任，养老机构不承担任何责任。

养老院老人外出与自由活动保证

保证人（家属）床号

老人姓名服务套餐

我保证：

保

（1）老人自主决定离院外出口

证

（2）老人在养老机构内自由活动口

事

签名（指印）：____________

项

______年______月______日

我保证：

保

（1）老人不自主决定离院外出口

证

（2）老人不在养老机构内自由活动口

事

签名（指印）：____________

项

______年______月______日

1.老人离院外出应当向养老机构书面申请，签署本保证书，并经养

老机构通知老人监护人。在老人外出期间，如因任何