护理安全事件上报规范之用药错误专题.ppt

1HHow如何防范和减少用药错误的发生国家用药错误占比国家用药错误占比美国24.7%加拿大17.3%英国22.2%新西兰9.1%荷兰21.4%我国？澳大利亚19.70%我院51%第二十一页，编辑于星期五：八点四十九分。1HHow如何防范和减少用药错误的发生安全文化很重要！ToErrorIsHuman是人都会犯错鼓励、激励上报≠鼓励、激励发生分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯路，在我们让别人少走弯路的同时，我们也是“别人”的“别人”，他们也会让我们这些“别人”少走弯路，最终大家都少走弯路最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也就真正达到了我们一直说的持续改进第二十二页，编辑于星期五：八点四十九分。第二十三页，编辑于星期五：八点四十九分。1H1、技术策略??用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到弱分为4级。第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。第二十四页，编辑于星期五：八点四十九分。1H2、?管理策略（1）建立用药安全相关法规及管理组织。国家相关部门应尽快出台用药错误监测报告管理办法，并完善用药安全相关法律法规，统一报告监测途径，实现医师、药师、护士等信息共享，打破行业壁垒，加强横向联合。医疗机构应该设立内部的用药安全管理组织。建议在药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理体系，并纳入医疗机构质量管理体系。医疗机构应建立健全用药安全相关规章制度和技术操作规范并实施，包括药师“四查十对”的管理规定、护士“三查七对”的管理规定、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等。第二十五页，编辑于星期五：八点四十九分。第一页，编辑于星期五：八点四十九分。主要内容一、中国用药错误管理专家共识（2014版）二、护理不良事件网络上报规范—用药错误第二页，编辑于星期五：八点四十九分。护理缺陷、差错、事故护理安全（不良）事件在你们手中！现在过去未来容易让人产生联想…立场较中立，且强调系统因素…第三页，编辑于星期五：八点四十九分。WWWWHWhyhathohenhereow第四页，编辑于星期五：八点四十九分。W1WhyTodoornottodo为什么要学用药错误知识护理部安排、护士长通知？打针、发药是“天职”！是药三分毒，用错把命夺！！！美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害，每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。人在心不在=没来来了=todo=白来工作80%的时间在做的事-与药打交道治病-致命→天使-魔鬼，一步之遥第五页，编辑于星期五：八点四十九分。W2What究竟什么是用药错误合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可防范的用药不当。药物不良反应(adversedrugreaction，ADR)合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》第六页，编辑于星期五：八点四十九分。W2What药品的自然属性一般而言，报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼用药错误ADRVS属于人为疏失当事人常需承担一定的责任第七页，编辑于星期五：八点四十九分。W2What用药错误药物不良反应危害程度轻~严重轻~严重隐匿程度高低发生频率尚不明确高责任关联高低用药错误ADRVS第八页，编辑于星期五：八点四十九分。皮试液配置错误皮试结果未签字第九页，编辑于星期五：八点四十九分。W2What用药错误的分层、分级???4层9级第一层级：错误未发生（错误隐患）A级第二层级：发生错误，但未造成患者伤害B级