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肺栓塞的早期识别及治疗

肺栓塞(PE)定义·以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞等。

肺血栓栓塞症(PTE)·为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。·PTE是PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE。·现代共识将肺栓塞与深静脉血栓(DVT)视为同一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症(VTE)。·急性PTE是VTE最严重的临床表现。

3185284225732380190416481226776486547309221住院病死率24%降至9%17%17%14%14%12%11%11%11%5%0%979899000102030405060708(年)97~08年60家医院肺栓塞住院病死率我国10年间肺栓塞的发病情况 979899000102030405060708(年)97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数0诊断病例数增加10～30倍350028002100140070030%25%20%15%10%24%8%17%

警惕VTE的发生·肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完全无症状到以猝死为首发表现。·临床出现肺栓塞三联征(呼吸困难、胸痛和咯血)者不足30%。·急性PE未经治疗的患者病死率达5-30%。·院内死因第一位提高预防意识，早期识别规范治疗。

危险因素·原发性：先天性，遗传变异引起-V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏·继发性：后天获得性-骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、肥胖、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征大部分住院患者有1个或多个VTE危险因素

内科疾病相关危险因素·心功能不全、急性心梗·COPD、间质性肺疾病·肾病综合征·急性感染·结缔组织疾病内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍

肿瘤与VTE发生密切相关·肿瘤患者新发VTE风险高·肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤(正常人46倍)、脑部肿瘤(20倍)和胰腺癌(16倍)相对风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌也是高发人群。·肿瘤手术后最初6周发病风险是健康人群90倍以上，仅次于髋关节和膝关节置换术，且术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南

外科手术或创伤DVT相关危险因素·下肢骨折·膝关节置换术·严重创伤·脊髓损伤

新发现的VTE诱发因素·体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍·输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险·儿童PE通常和深静脉血栓有关·严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南

·肺栓塞的预防一手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。·物理预防及措施一足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。·药物预防措施一对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。一骨科大手术后一周是VTE的高发期，致死性PE发生在术后早期，因此术后早期应选用。(低分子肝素、利伐沙班)2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一般措施

怀疑肺栓塞休克/低压YesNo高危非高危PE=pulmonaryembolism.Definedassystolicbloodpressure90mmHgorasystolicpresuredropby240mmHgfor15minutes,ifnotcausedbynew-onsetarrhythmba,hypovolhemia,orsepsis.2014ESC指南对肺栓塞严重程度初始危险分层

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