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通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力

度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑

欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步

规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患

双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，

打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

。对___年度以来窗口经办的

单次大金额(___万元及以上)及单人高频次(同一参保人全年报销___

次及以上)的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，

确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报

销票据。

。检查是否存在留存参保人员医保卡，

冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或者利用医保

卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分

之二。

。对___年以来门诊特定项目医疗费、住

院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取___名进行重点核查，查询

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这部份人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联

度。

开设___电话___及邮箱___，及时有关违规违法案件线索。

本次专项整治行动从___年___月起至___年___月底结束，为期___个

月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。

第一阶段。动员部署(___月上旬)。县人社局会同县公安局、县

卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动

领导小组，制定《___县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、

电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈

宣传活动。

第二阶段。梳理排查(___月中旬至___月初)。县医保处对本县职

工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、___干部医疗统筹、伤残

军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对___年度以来窗口经

办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医

院核实。根据日常监管、数据分析和投诉___等情况，集中检查、梳理

重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。

第三阶段。整治处理(___月至___月)。抽调工作人员组成检查组

开展袭击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现

一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律

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立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门

做好___协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可

疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规

案件查处发展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法___形成

震慑。

第四阶段。规范完善(___月至___月)。认真总结专项行动中好的

做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态

化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深

入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策

措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。

。成立县医疗