病历书写基本规范2018版PPT课件.pptx

与病历相关法律法规、部门规章

病历书写基本规范

;第一部分

与病历相关的法律法规、部门规章

;◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)

◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)

◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)

《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)

《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)

《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)

《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)

《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)

●医院:病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定

案科病历管理规定……….;●第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。

;第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

;第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。;第二部分

病历书写基本规范;病历书写基本规范：共九章

病历书写基本要求

门（急）诊病历

入院记录

病程记录

知情同意书书写要求、格式和示例

处方(医嘱)、辅助检查报告单

病案首页

医疗专科病历书写的重点要求

病历管理及质量控制

附录;一、病历书写基本要求;◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟

书写方式：

2018年6月20日下午2点20分，书写为2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或2018.6.20.14:20

不再使用am、pm记录方式

◆与医疗行为相符;●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。

●抢救记录：抢救结束后6小时内

●首次病程记录：8小时内

●入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内

●上级医师首次查房记录：48小时内

●死亡病例讨论记录：一周内

●阶段小结：每个月

●病程记录：

●化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历

●病案首页：24小时内;7、计算机打印病历：

按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。;●指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录：入院后24小时内

●书写形式再次或多次入院记录：入院后24小时内