上消化道出血-新.pptVIP

门脉高压性胃病3.急性胃粘膜损伤:这是指在应急状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。机制:是应急反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果粘膜糜烂和溃疡。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15日，因患者已有严重的原发疾病，故预后多不良。4.急性糜烂性胃炎:应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、吲哚美辛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。NASIDs所致的糜烂性胃炎NASIDs所致幽门前区溃疡5.胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血,但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。患者一般在45岁以上,出血前常有食欲不振及消瘦,贫血与出血的程度不相称,出血后上腹疼痛不减轻,有时反而加居。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大,则胃癌已属晚期。溃疡型胃癌肠型胃癌胃淋巴瘤6.食管裂孔疝食管裂孔疝好发于50岁以上的人,可能由于年龄大,食管裂孔周围支持组织松弛有关。食管炎及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见,有时大量出血。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛状,向、左肩、颈、前胸放射,伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作,站立走动后缓解。由以上表现的上消化道出血患者,应高度怀疑为本病,并作相应的检查。7.食管-贲门粘膜撕裂症本病是引起上消化道出血的重要原因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔的患者更易并发本病。多数发生在剧烈呕吐或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行行裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm出血量有时较大甚至休克。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血8.胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛,若同时出现发热、黄疸,则可明确胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道,使出血暂停。待胆汁自溶作用,逐渐增加胆道内压,遂把血凝块排出胆道,结果再度出血,因此胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊,积血排出后,疼痛缓解,肿大的胆囊包块亦随之消失。胆道出血恒径动脉综合症Dieulafoy综合征五、实验室检查1血常规失血性贫血出血早期可无明显变化,经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞（RC）即升高,如持续升高,提示出血未停止出血后2～5小时,因应激反应,白细胞可达10～20ⅹ109/L,血止后2～3天恢复正常2呕吐物隐血试验和粪便隐血反应强阳性。3血尿素氮:出血后数小时内开始升高，24～48h内达高峰，3～4d降至正常。应同时测定血肌酐浓度，以排除原有肾脏疾病。6.特殊检查方法（1）胃镜检查:是诊断上消化道出血最常用与准确的方法，尤其是出血后48h内的紧急胃镜检查更具有价值，可发现近90%的出血病因。除出现活动性呕血、昏迷或垂死者外，宜在积极纠正休克的同时进行紧急胃镜诊治。单纯保守地等待血压回升可能导致失去治疗的有限机会，尤其是对于活动性大出血者。对活动性出血者，胃镜检查前宜插胃管抽吸胃内积血，并以生理盐水灌洗干净，以免积血影响观察。（2）X线钡餐检查:此法在急性上消化道大出血时对出血病因的诊断价值有限。早期检查因胃内积血而影响观察，延迟检查诊断的阳性率明显下降，尤其是急性胃黏膜病变或急性浅表的黏膜溃疡容易在短期内愈合而被漏诊。早期X线钡餐检查还可能引起再出血。一般主张在出血停止和病情稳定数日后行X线钡餐检查。食管静脉曲张（3）选择性腹腔动脉造影:对于出血速度0.5ml/min的活动性出血，此法可能发现一些经胃镜或X线钡餐检查未能发现的出血病灶，并可在该动脉插管内滴入垂体加压素而达到止血目的。（4）放射性核素:99mTc标记红细胞扫描，于注射99mTc标记红细胞后，连续扫描腹部10～60min，如发现腹腔内异常放射性浓聚区，则提示该处可能为出血部位。本法为无创性，但定位欠精确，也可作为选择性腹腔动脉造影的初筛方法。（5）剖腹探查术:少数患者经上述内科检查仍不能找到出血病灶而又存在活动性大出血者，可在积极输血和其他抗休克处理的同时行剖腹探查术，必要时还可行术中内镜检查，常可获明确诊断。7.失血量的估计（1）一般状况 每日出血量在5ml～20ml时,大便色不变,但隐血试验可以阳性。50ml～70ml以上出现黑便。小于400ml以下可由组织及脾脏贮血所补偿,循环血量1h内即得改善,故可无症状。400ml以上可出现、心慌、冷汗