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糖尿病管理工作规范

为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节

的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。

一、目的

以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科

门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工

作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，

对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。

二目标

（一）近期目标

搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的

理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。

（二）中期目标

1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康

意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿

病的发生率。

2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延

缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。

3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。

（三）远期目标

建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的

疾病负担，提高糖尿病患者生命质量,提高我区全人群的健康水平。

三、工作流程

按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基

调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠

道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步

归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转

诊工作制度。

(一)病人发现

1、发现渠道

个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：

⑴机会性筛查(诊疗发现)镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，

在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖

25.6mmol/L,应建议其进行OGTT检测。

(2)

家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖

尿病患者。

集中发现渠道主要有：

⑴建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。

⑵高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛

查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT检测。

⑶体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患

者。

⑷主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来

检出患者。

2、糖尿病诊断

糖尿病的诊断标准(《中国糖尿病防治指南》2004年版)：

+211.1mmol/L

⑴糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平或

(2)(FPG)27.0mmol/L

空腹血浆葡萄糖水平或

(3)OGTT中2小时血糖水平211.1mmol/L

3、糖调节受损诊断

(1)(IFG)：25.6mmol/L7.0mmol/L

空腹血糖受损空腹静脉血糖〜

(2)(IGT)：OGTT227.8mmol/L11.1mmol/L

糖耐量减低中小时血糖〜

4、高危人群界定

符合下列一项条件者即为高危人群：

⑴曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者)

⑵有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)

(3)224kg/m)