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糖尿病高危人群筛查方案
为切实做好我区糖尿病患者的健康管理工作，确保我区糖尿病防治工
作的顺利开展，根据《国家根本公共卫生服务规X》的具体要求，和市局考
核要求，结合我区实际制定2012年糖尿病筛查方案；
目的和目标
一、目的
(一)加强社区糖尿病预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生
活方式,降低危险因素水平。
(二)规X社区糖尿病防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格
低廉、方便可与的糖尿病防治服务。
(三)预防和控制糖尿病与其并发症,提高社区糖尿病患者生活质
量。
二、目标
(一)加强社区健康教育和健康促进,普与全人群糖尿病的防治知
识,提高入群的健康意识,控制行为危险因素。
(二)利用各种方式,早期发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早
治率。
(三)加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的规X管
理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理的知识和技能,减少或延缓并
发症的发生。
(四)识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进展健康指导与干预,
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减少或延缓糖尿病的发生。
时间对象
1.时间：2017年1月至2017年12月
2.对象：邗江区35岁以上常住人口，与居住半年以上的非户籍人
口。
筛查措施
1.就医：医生在诊疗过程中,通过血糖测量发现或确诊糖尿病患
者；
2.社区血糖测量点：在社区服务中心、卫生所等场所设置血糖测
量点，提供环境支持，增加检出的机会。
3.人群健康档案的建立:通过建立人群健康档案时的检查和询问,
发现糖尿病患者。
5.成立健康体检中心:每天组织健康检查筛查糖尿病患者，特别是
无症状糖尿病患者。
6.，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。
随访管理
1.对筛查出的糖尿病患者纳入慢性病统一管理，定期随访。
2.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进展评估和分类干预。
3.对血糖控制满意、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症
无加重的患者，预约进展下一次随访时间。
4.对第一次出现血糖控制不满意，或药物不良反响的患者，结合其
服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，
2周时随访。
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5.对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以与
出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2
周内主动随访转诊情况。
6.对所有的患者进展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方
式改良目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应
立即就诊。
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