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血透室护理不良事件原因分析及防范对
策
【摘要】目的减少血透室护理不良事件的发生，探讨有效措施。方
法对血透室2019--2021年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析，提出
改进措施，通过加强护士专科知识和技能的培训，培训合格率95%。严格落实核
心制度，规范操作并加强督查，合理配置人力与护士分层使用等进行改进并实施。
结果2022年进行追踪血透室护理不良事件由2019年--2021年平均每年10.5
例下降2022年的4例。结论护理人员应提高制度执行力，积极预防不良事件
的发生，持续改进防范措施，保证血透室护理安全。
【关键词】血透室；不良事件；原因分析；对策
血液透析室是医院的特殊治疗机构，涉及护理安全的层面较多。血液
净化技术是一项专业性极强且操作繁杂的一种治疗方法，这种技术在实际使用中，
对于病情变化较大的患者，一旦稍有不慎，很容易发生护理不良事件[1]。另一
方面，控制院内感染也是血透室的重要工作，由此会引发非常严重的风险问题，
造成不良事件发生。所谓护理不良事件，即护理期间，发生的超出计划范围之内
的始料未及以及极力避免的事件[2]。采取有效防范措施减少护理不良事件，保
障患者安全，提高服务质量是医疗卫生行业的重要目的之一。本文就我院血
透
室自2019年1月-2021年12月这一期间所发生的护理不良事件42例，实行
了针对性的回顾分析与总结，探讨对策实施改进，进而最大限度降低不良事件发
生概率，具体报道分析如下：
1资料与方法
1、1一般资料
我院血透室共有各型号血液透析机33台，其中阴性区固定机位21台，乙肝
区5台，丙肝区2台，CRRT机5台，150位患者进行维持性血液透析，1500多台
月透析台次，15位护理人员。从2019年1月份至2021年12月份，总共有42例
护理不良事件发生。
1、2方法
针对这42例不良事件，采取回顾性方式，进行分析与研究。其中，包括发
生不良事件类别、发生时间段以及护士从事专科护理工作年限的关系等，见表1、
2、3。每起不良事件发生后，护士长会组织全体护士在安全会议上讨论，就不良
事件发生的原因进行分析，要求每人发言，总结改进措施，并做好会议记录。制
定相应的对策执行，与绩效考核挂钩。
表1血透室护理不良事件分类统计（n）
类别例
数百分比%
穿刺针脱
出4
9.52
凝
血
8
19.05
治疗参数设置错误614.29
给药错
误
511
.91
管道衔接不紧失
血4
9.52
标本采集错
误
716.67
穿刺部位血肿511.90
针头混入感染性垃圾37.14
合
计
42
100
表2血透室护理不良事件发生的时间段（n）
时段例数百分比%
上机前准备阶段1126.19
上机治疗阶段27
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