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血清阴离子间隙在酸碱紊乱评估中的局限性及效能提升

陕西省人民医院急诊科周朝霞译

廊坊市安次区医院急诊科刘威校

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概要

血清阴离子间隙一直被用于鉴别电解质检验中的错误、检测副蛋

白，并用于评估疑似酸碱平衡紊乱的患者（这与肾病科密切相关）。

一般来说，若用于评估后者，如果存在酸碱平衡紊乱，临床所测量的

阴离子间隙往往会超过正常上限。但是，由于正常值的范围很广（通

常跨度达8～10mEq/L），即使阴离子间隙看上去没有增加，也可能

存在阴离子浓度的实际增加。此外，与酮症酸中毒相比，乳酸酸中毒

患者血清中阴离子间隙的变化较[HCO−]更大，这是因为潴留的阴离

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子类型影响了阴离子间隙增加的幅度。本文综述了教科书和出版文献

中计算血清阴离子间隙的方法、干扰因素、以及它在识别中重度酸碱

平衡紊乱中的有效性。重点强调目前常规测定阴离子间隙及其变化所

用方法的局限性。推荐有可能的话测定个体的基线值，以优化阴离子

间隙用于检测代谢性酸中毒的效能。

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前言

计算血清阴离子间隙一直以来被用于检测临床实验室血清电解质

测量的误差，检测血液中的副蛋白，检测和评估代谢性酸中毒（尤其

与肾病科密切相关）。然而，作为一个工具，血清阴离子间隙的上述

价值被目前一些规定和使用方法削弱了。

为了进一步探索阴离子间隙在评估代谢性酸中毒中的应用，我们

研究了教科书、综述文章和酸碱紊乱病例报告中使用的血清阴离子间

隙的正常水平，记载阴离子间隙增加的参考文献，以及混合代谢性酸

碱紊乱的检测。随后查阅了有关血清阴离子间隙对轻度代谢性酸中毒

病例诊断的敏感性的文献，以及潴留酸（即增加的未测量的酸根阴离

子）的类型对血清阴离子间隙变化影响的文献。

我们的结论是，通常的阴离子间隙异常的定义是指超过正常上限

或超过平均值2SD，但这有可能导致无法识别某些代谢性酸中毒病例、

可能低估酸负荷的严重程度，以及错误识别混合性酸碱紊乱。此外，

如果潴留酸的类型对阴离子间隙增加的幅度有重要的影响，那我们在

分析酸碱数据时就必须考虑到这一点。

我们建议，针对具体的患者需要确定其基线阴离子间隙值，同时

结合血浆白蛋白浓度和血清钾的变化进行调整，这样做可以提高阴离

子间隙用于分析酸碱失衡的敏感性。这就需要在病人还健康的时候，

相对频繁地测定阴离子间隙。对于那些代谢性酸中毒风险增加的患者，

如重症监护室（ICU）的患者、糖尿病患者或CKD患者，频繁采血查

电解质可能是最具成本效益的。鉴于阴离子间隙是目前分析酸碱失衡

的一个关键因素，还是很有必要对应用中的局限性和如何提高其诊断

效能进行现实的评估。

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材料和方法

从如下的几个数据源中检索关于血清阴离子间隙的定义、血清白

蛋白浓度校正因子，以及提示白蛋白浓度增加或减少的最常用方法等

信息。

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数据源

检索了医学、肾脏学、危重症护理教科书和PubMed、Cochrane

系统评价等数据库。此外，还检索了其他主要的数据源，如

UpToDate和MDConsult。对于教科书，检索有关酸碱平衡和酸碱平

衡失调的章节。对于数据库，我们使用以下检索词进行系统检索：血

清阴离子间隙、Δ阴离子间隙、高阴离子间隙代谢性酸中毒、正常阴

离子间隙代谢性酸中毒、混合酸碱紊乱代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、

混合代谢性酸碱紊乱、乳酸酸中毒、酮症酸中毒、酒精中毒和对乙酰

氨基酚中毒。只调查了1970年至2012年间发表的英文文章。将检索

文献的参考文献也进行了手动审查，以获得额外的相关文献。

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正常血清阴离子间隙的定义与特征

血清阴离子间隙的推导公式在前面已经描述过了。最常用的计算

方法是用血清Na浓度减去Cl+HCO的总和。主要的教科书和大多

+-−

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数已发表的论文都使用了这个定义。按照最初的设想，血清K