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医疗广告审查申请表口腔范文
医疗广告审查申请表（口腔科）
医疗机构名称：__________________
医疗机构注册证号：______________
诊疗科目：口腔科
广告内容：（请填写具体内容，可根据实际情况增减）
1.宣传用语：______________
2.广告形式：______________（如：户外广告、电视广告、网络广告等）
3.广告投放渠道：______________（如：报纸、杂志、广播、电视、网络等）
4.广告投放时间：______________（请填写具体日期或时间段）
5.广告费用预算：______________（请填写预算金额）
6.医疗机构自查结论：（请填写是否符合《医疗广告管理办法》等法规要求）
申请人签字：______________日期：______________
审查机构意见：（请填写是否同意发布该医疗广告）
审查机构签字：______________日期：______________
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