市中医医院护理核心制度样本.doc

全部江堰市中医医院

护理关键制度

护理部

护理关键制度

一、护士注册、执业管理制度…………2二、护理质量管理制度…………………3

三、查对制度……………3

四、分级护理制度………11

五、抢救工作制度………15

护理安全管理制度………………16

值班、交接班制度………………22

护理文件书写和医疗文件管理制度……………24

医嘱实施制度……………………25

护理查房制度……………………26

护理会诊制度……………28

护理病例讨论制度………29

消毒灭菌隔离制度………30

护理不良事件管理制度…………………44

护理新业务、新技术准入制度…………51

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格根据《中国管理措施》和《护士条例》实施护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1、申请护士注册，应该含有下列条件

①含有完全民事行为能力。

②在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门要求一般全日制3年以上护理、助产专业课程学习，包含在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得对应学历证书。

③经过国务院卫生主管部门组织护士执业资格考试。

④符合国务院卫生主管部门要求健康标准。

2、护士变更注册

①护士变更注册需符合护士注册条件。

②护士变更由护士提出申请。

③护士应该在取得执业注册使用期5年内提出。

3、延续执业注册使用期为5年

①从事护理工作注册护理人员。

②自觉遵守《护士条例》相关要求。

③年度考评及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长定时检验各科室排班表，有没有非注册护士独立执业和书写护理统计。

二、护理质量管理制度

1、护理质量实施护理部—片区—临床科室三级控制和管理。

2、建立由主管院长任主任委员护理质量管理委员会，质量委员会组员负责制订护理质量标准、考评措施和连续改善方案，并对全院护理质量行使指导、检验、考评、监督和协调职责。

3、护理部制订护理质量管理计划和年度管理目标。

4、每十二个月定时对全院护理人员进行质量管理标准培训和安全教育。

5、质控小组分组按每个月、双月、季度、六个月频率，依据检验—统计—评价—追溯程序对各科室进行质控，利用PDCA管理工具对质控关键问题进行分析、改善。

6、有月、季、年质量讲评及信息反馈、整改方法，护理部每个月、六个月、年度以质控通报和讲评形式向全院通报检验结果。

7、检验护理质量标准落实情况，并有统计。

8、护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考评内容，并纳入岗位绩效。

三、查对制度（参考《中医医院护理工作规范》）

1、医嘱查对制度

（1）医嘱要班班查对、每日大查对，护士长每七天参与医嘱大查对最少一次。护士长不在时，必需经指定护士进行查对并署名。查对内容包含医嘱单（长久、临时、电脑医嘱）、实施卡、多种标识（饮食、护理等级、药敏、隔离标识、警示标识等）、病员一览表、白板内容。设“医嘱查对登记”本，查对医嘱者姓名。单线班处理医嘱由下一班负责查对。

（2）打印、转抄和处理医嘱后，应双人查对并双署名。

（3）临时实施医嘱，需经另一人查对并双署名方可实施，实施者必需署名并统计实施时间。

（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，实施者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可实施；抢救完成，需请医生补开医嘱并署名；空安瓿留于抢救后再次二人查对。

（5）对有疑问医嘱须经核实后方可实施。

2、发药、注射、输液查对制度

（1）发药、注射、输液等必需严格实施“三查十对一注意”。

①三查：备药时和备药后查，发药、注射、处理前查，发药、注射、处理后查。

②十对：对床号、姓名、性别、年纪、药名、剂量、浓度、时间、使用方法，药品使用期。

③一注意：注意用药后反应。

（2）备药时要检验药品使用期及药品质量，如药品过期、标签不清楚、水（片）剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶（袋）漏水、药液浑浊和有絮状物，产品批号不符合要求等，均不得使用。

（3）