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社区糖尿病多元化随访管理模式的探索研究

目的评价多元化随访管理模式对控制社区糖尿病人血糖的效果。方法随

机选取2个社区进行对照研究，在干预社区实施“上门随访的5A模式”、“自我管

理健康教育+医务人员随访、监测”、“团队群组管理”三种多元化模式研究，在对

照社区实施常规管理，随访3次，评价2个社区的血糖控制情况。结果共有

406例完成试验，干预组204例，对照组202例。两组在性别、年龄、文化程度

上差异无统计学意义（P0.1）；管理后，两组的空腹静脉血糖均无明显下降

（P0.1）；两组的糖化血红蛋白均明显下降（P＜0.05），且两种措施差异无统计

学意义（P0.1）；干预组BMI明显下降，对照组BMI无明显变化。结论①对

糖尿病患者进行管理可显著降低其糖化血红蛋白；②多元化随访管理模式的综合

效果与一般管理模式无明显差异，需结合长期效果进一步探讨。

标签：多元化随访管理模式；社区；糖尿病；探索研究

糖尿病已成为继恶性肿瘤、心血管疾病之后第三位的严重威胁我国居民健康

的疾病。目前上海市有糖尿病患者将近30万。据2001年，对15～74岁近3000

人调查显示，上海市松江区人群糖尿病的粗患病率为6.36%[1]，明显高于全国的

平均水平，而伴随着社会现代化进程的加快，此数值将不断增加。因此，尽快探

索一些适合松江地区特点、行之有效的、以社区为基础的糖尿病患者随访管理模

式非常必要。该研究拟以社区试验设计选择2个社区实施并评价糖尿病随访管理

的多元化模式的可行性及效果，探索出符合松江社区特点的、有效可行的社区多

元化糖尿病管理模式，以便为松江区乃至整个中国其他同类社区的糖尿病管理提

供借鉴，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

（1）纳入标准：①年龄为35～80岁的男性或女性；②有医疗记录证实的糖

尿病病人，也可同时患有其他慢性病；③必须是居住在社区的糖尿病病人。

（2）排除标准：①有精神异常的病人；②同时患有肿瘤，且近半年内接受

过化疗或放疗者；③年龄小于35岁或大于80岁者；④存在可能导致参加者不依

从及失访情况者；⑤正在参加或近30d内参加过其他研究项目者；⑥伴有严重

躯体功能损害的中风病人（影响接受服务）。

1.2病人的登记及分组

①干预社区：对全部糖尿病患者，通过宣传单、海报、居委卫生干部宣传等

手段进行社区动员，基线调查之后让其自愿登记到接受3种随访管理模式的一

种；②对照社区：全部接受常规随访服务。

1.3随访及评估

根据不同模式的相应程序、要求，安排各项干预活动、培训相应人员，并严

格实施。干预3、6、9、12个月之时，分别随访血糖及糖化血红蛋白情况，并在

干预6个月和12个月时进行2次与基线相同的问卷随访调查，通过比较干预前

后各指标的变化来了解干预效果。

1.4社区糖尿病多元化随访管理模式的实施

模式一：上门随访的5A模式：改变以往只做评价（问病情、问血糖控制情

况），不与病人确定管理目标、制订具体行动计划的做法。如下图所示，5A模式

是帮助/协助病人自我管理和改变行为的一系列步骤，是指导“如何做”的一套程

序。是做到以病人为中心的一种实践方式。医务人员可用许多特定的工具（事先

印刷好的表格、计算机）来支持病人自我管理。该模式将根据已有的《糖尿病自

我管理指南》来设计，确定相应的程序和工具，并培训医务人员有关技能。

模式二：社区糖尿病自我管理健康教育+医务人员随访、监测：根据区域将

病人组成若干小组（15～20人一组），开展由经培训的社区志愿者（本身也是糖

尿病病人）授课的系列《糖尿病自我管理健康教育课程》，六次课之后定期由医

务人员以小组形式进行随访。该随访管理形式可以集中利用病友互助，社区、病

人及家属的广泛参与，促进病人成为一个积极的自我管理者，然后更为主动地与

医生合作来管理所患糖尿病。该方法可让病人由被动接受管理逐步转变为主动参

与管理，最大限度地发挥病人的潜能，减轻专业服务的负担。

模式三：“糖尿病团队管理群组”模式：根据接受该模式的人数、住所分布确

定社区全科团队，按照《糖尿病团队管理群组实施指南》对病人进行管理。借鉴

国外群组看病模式（groupvisits），结合上海提倡团队服务的政策要求，由经培

训的社区全科团队，定期以小组形式对病人进行治疗和随访支持。该模式可将